舒禹先 鄔 蒙

鼻咽癌是我國南方最常見的嚴(yán)重危害人們的身體健康的惡性腫瘤之一。它的主要治療手段是放療，但據(jù)國內(nèi)各大放療中心的統(tǒng)計，患者放療后平均5年生存率仍只有50%左右。放療失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床發(fā)現(xiàn)，不同分期患者，預(yù)后差異固然很大，但既便同一分期患者，其生存時間也往往不一樣;另外，有的患者照射后腫塊退縮迅速，而有的卻表現(xiàn)得相當(dāng)抗拒。這些差異的存在，提示我們腫瘤內(nèi)部還可能有目前常規(guī)檢查不能發(fā)現(xiàn)的某些因素，如能搞清這些因素的作用機理，有可能對每個患者進行更準(zhǔn)確地臨床分期和預(yù)后評估，最大限度地改善鼻咽癌的療效。許多學(xué)者研究表明Survivin在腫瘤組織中的過表達與生存期縮短、預(yù)后不良、對治療抵抗和加速復(fù)發(fā)有關(guān)［1，2］。本研究應(yīng)用免疫組化，對128例 NPC患者癌組織中Survivin蛋白表達進行檢測，統(tǒng)計其即時療效生存率和復(fù)發(fā)率，探討Survivin基因與NPC轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)及放療敏感性的關(guān)系，為鼻咽癌的綜合治療及基因治療提供實驗和理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇江西省腫瘤醫(yī)院1996年～2001年收治的、經(jīng)病理檢查確診的、完成全程根治性放療、臨床資料完整、隨訪5年以上的128例NPC(NPC)患者。年齡18～67歲，平均47.2歲;其中男性81例，女性47例;病理檢查結(jié)果均為低分化鱗癌。按1992年福州分期，Ⅰ期10例，Ⅱ期19例，Ⅲ期44例，Ⅳ期55例;頸部淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移26例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移102例。

1.2 治療方法

采用6MV直線加速器X線或Co60γ線常規(guī)分割照射，患者均行根治性放療，5次/周，2 Gy/次。鼻咽照射設(shè)雙側(cè)面頸聯(lián)合野加下頸部切線野，完成40 Gy后，避脊髓改用小面頸野或耳前野加頸部切線野，后頸部改用電子線照射補量，鼻咽照射劑量DT70 Gy/7周左右，淋巴結(jié)腫大者頸部照射劑量DT64～70 Gy/6～7周;未觸及頸部淋巴結(jié)者預(yù)防照DT50 Gy/5周。脊髓及腦干劑量控制在45 Gy以下。

1.3 療效評價

放療結(jié)束時及放療后6個月根據(jù)臨床和CT檢查結(jié)果評價鼻咽原發(fā)灶和頸部淋巴結(jié)消退情況。按WHO實體瘤客觀療效的評定標(biāo)準(zhǔn)進行評價。

1.4 隨訪

放療后1年內(nèi)每3個月隨訪1次，放療后2～3年每半年隨訪1次，3年以上每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括鼻咽鏡檢查、鼻咽CT掃描、腹部B超、胸片，隨訪時間為5～10年，失訪9例，失訪者自失訪之日起按死亡計算，隨訪率為92.9%。

1.5 免疫組化染色

所有標(biāo)本經(jīng)10% 中性甲醛固定，石蠟包埋，4 μm連續(xù)切片，常規(guī)HE染色，光鏡下觀察確定分型。免疫組化染色采用MaxvisionTM二步法。采用高溫高壓檸檬酸修復(fù)法進行抗原修復(fù)，以試劑公司提供的陽性切片作為陽性對照，以PBS代替一抗作為陰性對照。DAB染色，蘇木精返藍。由兩位有經(jīng)驗的病理醫(yī)生在不知道任何臨床和病理資料的情況下，對免疫組化切片進行判斷:①根據(jù)陽性染色強度判斷，細(xì)胞無染色記0分;細(xì)胞呈淺棕色為弱陽性，記1分;細(xì)胞呈棕色、并無背景染色，或細(xì)胞呈深棕色、有淺棕色背景，為中等陽性，記2分;細(xì)胞呈深棕色、無背景著色，為強陽性，記3分。②根據(jù)陽性細(xì)胞數(shù)計分，每例隨機計數(shù)5個高倍鏡(×400)視野，確定其每個視野的陽性細(xì)胞數(shù)，取平均數(shù):無陽性細(xì)胞，計0分;陽性細(xì)胞數(shù)≤25%，計1分;26% ～50%，計2分;﹥50%以上，計3分。③由2位病理學(xué)專家進行結(jié)果判斷計分，以上兩項計分的乘積作為最終計分結(jié)果:0分為陰性表達;1～2分為弱陽性;3～4分為中等陽性;6～9分為強陽性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，組間比較采用χ2檢驗。如四格表資料中有T＜5時采用四格表的Fisher確切概率法，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NPC組織中Survivin蛋白表達情況

128例NPC組織中90例Survivin表達陽性，陽性率為70.3%(90/128)。Survivin在細(xì)胞核及細(xì)胞質(zhì)中均有表達，呈淡染黃色和棕黃色顆粒。全組病例中陰性表達39例、弱陽性表達19例、中等陽性表達43例、強陽性表達27例。

2.2 Survivin蛋白與NPC臨床分期的關(guān)系

Ⅲ～Ⅳ期NPC組織中Survivin蛋白表達率(81.8%)明顯高于Ⅰ～Ⅱ期(27.6%)，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。Survivin蛋白表達Ⅲ期與Ⅳ期比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.275，P ＞0.05)。Ⅰ +Ⅱ期NPC組織中Survivin蛋白表達僅2例(25.0%)為中等陽性表達，未見強陽性表達病例;而Ⅲ+Ⅳ期NPC組織中Survivin蛋白表達為中等陽性(包括中等陽性)以上者68例，占83.9%，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，提示Ⅲ+Ⅳ期NPC組織中Survivin蛋白表達強度強于Ⅰ+Ⅱ期組織，說明Survivin蛋白表達與腫瘤發(fā)展相關(guān)(表 1、2)。

表1 Survivin蛋白表達與NPC臨床分期的關(guān)系

表2 Survivin蛋白表達強弱與NPC臨床分期的關(guān)系

2.3 Survivin蛋白表達與NPC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

128例患者中102例發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其Survivin蛋白陽性表達率為74.5%(76/102)。26例無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，Survivin蛋白表達率為50.0%(13/26)，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，提示Survivin表達陽性患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較大。

2.4 Survivin表達與NPC放療敏感性的關(guān)系

Survivin表達陽性患者，根治性放療后 CR為67.4%(60/89)，PR 為 32.6%(29/89);表達陰性者CR 為 92.3%(36/39)，PR 為 7.7%(3/39)。Survivin蛋白中等陽性(含中等陽性)以上表達者CR為64.3%(45/70)，而Survivin蛋白中等陽性以下表達者CR為87.9%(51/58)，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)，提示隨著Survivin蛋白陽性表達強度增強，其放療敏感性逐漸變差。

2.5 Survivin蛋白表達與患者預(yù)后的關(guān)系

128例患者治療后生存時間＞5年73例，其中48例(65.7%)Survivin蛋白表達陽性;生存時間＜3年24例，其中21例(87.5%)Survivin蛋白表達陽性，兩者比較有顯著性差異(P＜0.05)。Survivin蛋白表達陽性的89例中，生存時間＜3年49例(55.1%)，生存時間﹥5年34例(38.2%);Survivin蛋白表達陰性39例中，生存時間＜3年13例，生存時間﹥5年21例(61.8%)，兩者比較有顯著差異(P ＜0.05)。提示 Survivin蛋白表達陽性患者預(yù)后較差。

2.6 Survivin蛋白表達與腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

Survivin陽性表達者復(fù)發(fā)率為30.3%(27/89)，陰性表達者復(fù)發(fā)率為10.3%(4/39)，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。Survivin陽性表達者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為22.5%(20/89)，陰性表達者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為5.1%(2/39)，兩者比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

Survivin是近年來發(fā)現(xiàn)的1種凋亡抑制因子，是凋亡抑制蛋白家族的成員之一。IAPs是廣泛存在于許多物種細(xì)胞內(nèi)的具有凋亡抑制作用的一組蛋白質(zhì)。目前對Survivin的研究已取得了一定進展，發(fā)現(xiàn)其在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中扮演了一個重要角色。為此，人們對Survivin的研究給予了極大的關(guān)注。Survivin在人體組織中的分布具有明顯的特征，通常Survivin表達于胚胎和胎兒組織，但不表達于分化成熟的正常成人組織(胸腺、生殖腺除外)。而在大多數(shù)腫瘤組織中有表達［3，4］。

本研究中鼻咽癌組織Survivin陽性率為70.3%，在文獻報道的60% ～90%［5，6］范圍之內(nèi)，周圍正常組織未見Survivin表達。其中Ⅰ+Ⅱ期與Ⅲ+Ⅳ期、頸部淋巴轉(zhuǎn)移者與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組間Survivin陽性表達率的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。并且Survivin蛋白表達強度隨著分期升高、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移出現(xiàn)而上升，與蔡俊宏等［7］及陳吉添等［6］的報道一致，提示Survivin在鼻咽癌患者的疾病進展過程中可能起著一定的作用，而且對其預(yù)后有重要的臨床價值。但也有結(jié)論相反的報道，向秋等［8］研究發(fā)現(xiàn)Survivin表達可能與鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期無關(guān)。因此，有關(guān)Survivin與鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期的關(guān)系尚需大樣本進一步研究。

鼻咽癌經(jīng)首程根治性放療后鼻咽、頸部復(fù)發(fā)約20% ～40%［9］，這其中原因之一是由于部分鼻咽癌對放療存在抗拒。因此，增強鼻咽癌的放療敏感是提高鼻咽癌治療效果策略之一。雷迅等［10］采用脂質(zhì)體將Survivin特異性siRNA轉(zhuǎn)染鼻咽癌5～8F細(xì)胞系發(fā)現(xiàn)增強了鼻咽癌5～8F細(xì)胞對放療的敏感性，細(xì)胞凋亡和抑制百分率較單獨放療明顯增多，S期細(xì)胞在細(xì)胞周期中的比例明顯升高，細(xì)胞周期阻滯在S期。在本研究中，Survivin表達陽性者完全緩解率為67.4%(60/89)，部分緩解率為32.6%(29/89);表達陰性者完全緩解率為92.3%(36/39)，部分緩解率為7.7%(3/39)，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。Survivin蛋白呈中等陽性以上表達的NPC完全緩解率為64.3%(45/70);而Survivin蛋白呈中等陽性以下表達的NPC完全緩解率為87.9%(51/58)，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義，說明Survivin是鼻咽癌放療增敏作用的一個潛在靶分子。

鼻咽癌的預(yù)后指標(biāo)目前己確立有腫瘤大小、臨床分期、年齡及顱神經(jīng)損害等［11］。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，越來越多的分子生物學(xué)的指標(biāo)成為臨床判斷NPC預(yù)后的參考指標(biāo)。蔡俊宏等［7］發(fā)現(xiàn)Survivin蛋白高表達的鼻咽癌患者平均生存時間為28.9個月，明顯低于Survivin蛋白低表達者的44.5個月，Survivin mRNA高水平的鼻咽癌患者平均生存時間為29.9個月，明顯低于SurvivinmRNA低水平者的 40.1個月。姜武忠等［12］研究亦發(fā)現(xiàn)鼻咽癌組織中的Survivin表達陽性患者3、5年生存率明顯低于陰性表達者，本組研究結(jié)果與上述結(jié)果相似。可見Survivin蛋白表達陽性的鼻咽癌患者預(yù)后較差。單因素分析表明Survivin在NPC中的高表達，可作為判斷預(yù)后的輔助指標(biāo)。與國內(nèi)有關(guān)Survivin的表達與NPC預(yù)后文獻報道的一致，因此，本研究支持Survivin作為鼻咽癌判斷預(yù)后的一個輔助指標(biāo)。

綜上研究，Survivin蛋白在鼻咽癌組織中的有較高的表達，其表達強度對與鼻咽癌患者臨床特征顯著相關(guān)，但目前的要求大部分仍停留在回顧性研究上，故需大規(guī)模前瞻性臨床試驗予以驗證。

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