杜葉平, 張勁松

（1江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院急救中心, 淮安 223002; 2江蘇省人民醫(yī)院急救中心, 南京 210029）

在臨床危重病搶救中, 氣管造口是建立有效人工氣道, 維持呼吸道暢通的重要搶救措施。傳統(tǒng)氣管造口術(shù)是采用手術(shù)逐層切開方式（又稱氣管切開）。然而, 臨床卻有部分患者因種種原因, 不能采用或保持氣管切開術(shù)所需體位。對于這類異常體位患者,氣管切開難度和風(fēng)險都明顯大于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位患者,甚至在手術(shù)過程中有發(fā)生心跳和呼吸驟停的可能。本文對江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院2005～2010年異常體位氣管造口術(shù)進(jìn)行了臨床資料回顧性對照研究,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院急診科和重癥醫(yī)學(xué)科 2005年1月至2010年12月行氣管造口術(shù)患者96例, 其中異常體位和正常體位患者各48例, 男性56例, 女性 40例, 平均年齡（45±8）歲。在異常體位病例中, 因心力衰竭、呼吸衰竭、頸部腫瘤、肥胖、腹脹只能取半臥位或坐位28例; 因脊柱畸形、損傷、關(guān)節(jié)攣縮只能取側(cè)臥位9例; 因炎癥、外傷、瘢痕攣縮、關(guān)節(jié)僵硬只能取屈曲位3例; 因破傷風(fēng)、口腔和頸部腫塊只能取前傾坐位 6例; 因嚴(yán)重?zé)C）傷只能取俯臥位2例。

1.2 方法

1.2.1 體位 平臥肩部墊一薄枕, 頭后仰充分顯露頸部, 為正常體位, 其他體位為異常體位; 正常體位無法完成氣管造口, 改為其他體位完成氣管造口; 異常體位主要包括半臥位、側(cè)臥位、屈曲位、前傾坐位、俯臥位5種。

1.2.2 分組 患者分為氣管穿剌組和氣管切開組, 各48例, 氣管穿刺組采用經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)穿剌氣管造口方法,氣管切開組采用傳統(tǒng)手術(shù)氣管切開方法, 兩種方法具體特點見表1。

1.2.3 經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張穿剌氣管造口術(shù) （1）患者取適當(dāng)體位, 充分暴露頸部, 以頸部第2～3或第3～4氣管環(huán)間隙為穿剌點。（2）皮膚常規(guī)消毒, 鋪無菌單, 進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備。（3）在局部麻醉或全身麻醉下,使用經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)微創(chuàng)氣管穿剌套件（魯西公司, 德國）中的穿剌針剌入氣管, 5 ml注射器抽2 ml生理鹽水,回抽有氣體確認(rèn)穿刺針在氣管內(nèi), 再經(jīng)穿剌針置入引導(dǎo)鋼絲, 在引導(dǎo)鋼絲進(jìn)入皮膚處縱形切開約 3～5 mm, 用專用螺旋擴(kuò)張器沿引導(dǎo)鋼絲旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張進(jìn)入氣管, 確認(rèn)在氣管內(nèi)后, 退出螺旋擴(kuò)張器, 再沿引導(dǎo)鋼絲置入恰當(dāng)?shù)臍夤芮虚_導(dǎo)管, 并妥善固定。

1.3 觀察指標(biāo)

比較處于異常體位患者采用兩種氣管造口方式的選擇情況; 比較兩組患者氣管造口時重要生命體征和醫(yī)療指標(biāo)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

計量數(shù)據(jù)均以±s表示, 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的均數(shù)比較采用t檢驗。以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種不同氣管造口方法的具體特點

氣管穿剌組較氣管切開組損傷小、操作方便、快捷, 對體位要求不高, 對生命體征影響較?。ū?1）。

表1 兩種不同氣管造口方法具體特點對照表Table 1 Different characteristics of two tracheostoma methods

2.2 不同體位下氣管造口術(shù)方式選擇

經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管穿剌方法在平臥位、半臥位、側(cè)臥位、前傾位以及俯臥位等異常體位下均可進(jìn)行;手術(shù)氣管切開方法僅能取平臥位, 少部分患者可采取半臥位（表2）。

2.3 兩組患者氣管造口前后重要生命體征變化

表3結(jié)果表明，兩組患者氣管造口時平均動脈壓、心率、中心靜脈壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）,提示氣管穿剌方法對重要生命體征影響小。

表2 48例異常體位氣管造口方式選擇統(tǒng)計Table 2 Choice of tracheostoma method in 48 abnormal body position [n(%)]

表3 研究組和對照組患者氣管造口前后重要生命體征情況Table 3 Change of vital signs in two groups after tracheostoma (n = 48,±s)

表3 研究組和對照組患者氣管造口前后重要生命體征情況Table 3 Change of vital signs in two groups after tracheostoma (n = 48,±s)

注: MAP: 平均動脈壓; HR: 心率; RR: 呼吸頻率; CVP: 中心靜脈壓。1 mmHg = 0.133 kPa, 1cmH2O=0.098 kPa。與手術(shù)氣管切開組比較, **P＜0.01

指標(biāo) 氣管切開組 氣管穿剌組MAP(mmHg) 術(shù)前 110±5 106±8術(shù)后 118±10 90±12**HR(次/min ) 術(shù)前 98±6 80±3術(shù)后 106±12 85±9**RR(次/min) 術(shù)前 14±2 15±2術(shù)后 19±3 20±3 CVP(cmH2O) 術(shù)前 6±3 6±1術(shù)后 9±3 7±4**SpO2(%) 術(shù)前 96±1 96±1術(shù)后 97±2 96±2 PaO2(mmHg) 術(shù)前 85±4 84±2術(shù)后 86±11 87±11 PaCO2(mmHg) 術(shù)前 55±3 54±4術(shù)后 50±10 53±10

3 討 論

在采用傳統(tǒng)手術(shù)切開方法進(jìn)行氣管造口時, 由于頸部血管、神經(jīng)豐富, 手術(shù)較為復(fù)雜, 創(chuàng)傷較大,易損傷頸部重要血管和神經(jīng), 因此, 要求手術(shù)時保持能充分顯露頸部的體位，使手術(shù)在明視下進(jìn)行。正常體位為平臥肩部墊高, 頭盡可能后仰。然而, 臨床卻有一部分患者不能保持正常體位, 僅能取側(cè)臥位、半臥位、俯臥位、前傾坐位等異常體位, 使手術(shù)視野無法暴露, 損傷血管、神經(jīng)的可能性增大, 手術(shù)難度和風(fēng)險都明顯大于標(biāo)準(zhǔn)體位患者, 甚至在手術(shù)過程中有發(fā)生心跳和呼吸驟停的可能, 臨床常將這些異常體位患者視為相對禁忌證。常有因異常體位患者而無法手術(shù)或在術(shù)中突發(fā)意外而直接危及生命事件發(fā)生。

氣管穿剌技術(shù)是采用類似血管穿剌原理, 以簡單穿剌代替復(fù)雜氣管切開的手術(shù)方式, 具有損傷小、出血少、易操作等優(yōu)點, 使氣管造口操作更加簡單、快捷、安全、可靠。經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管穿剌造口技術(shù)與傳統(tǒng)的手術(shù)切開方式相比較, 其特點是通過特制螺旋擴(kuò)張器, 沿引導(dǎo)鋼絲經(jīng)皮逐層穿剌、旋轉(zhuǎn)、鈍性擠壓、擴(kuò)張進(jìn)入氣管。創(chuàng)口密閉, 呈管狀, 不易損傷氣管周圍的血管和神經(jīng), 不易貫穿氣管前后壁, 手術(shù)出血少、瘢痕小、操作簡捷, 稍作培訓(xùn)即可在床邊完成。異常體位患者由于僅能保持側(cè)臥位、半臥位、俯臥位、前傾坐位等位置, 頸部不易充分顯露, 深部組織結(jié)構(gòu)不能明視, 手術(shù)者需從橫、斜、從下向上等異常方向手術(shù)操作, 手術(shù)過程中易損傷重要的血管和神經(jīng)。因此, 傳統(tǒng)外科手術(shù)方式難度和風(fēng)險較大。經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管穿剌方法,采用類似螺絲釘樣原理, 僅需要旋轉(zhuǎn)即可自動鈍性分離擴(kuò)張。這種方式與傳統(tǒng)的手術(shù)切開方式相比較,手術(shù)過程對患者體位、操作方向、切口暴露明視等要求不高, 優(yōu)點尤為突出, 因此, 尤其適合危重患者處于被動異常體位時采用。

另外, 本組資料中, 有5例異常體位患者, 初始采用氣管穿刺方法, 但由于患者頸部巨大腫塊、血腫、肥胖等壓迫氣管使之移位、塌陷或穿刺針過短氣管較深導(dǎo)致氣管穿刺困難, 反復(fù)操作未找到氣管, 而且有損傷頸部神經(jīng)和血管的可能, 同時患者病情不許可時間較久地反復(fù)操作, 因此, 為了盡快完成造口, 進(jìn)行了手術(shù)切口, 延長皮膚切口, 在直視下找到氣管后, 再用穿刺針, 在明視下刺入氣管完成氣管造口。

綜上所述, 在危重患者處于異常體位時, 選擇經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)穿剌氣管造口方法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)氣管切開方法, 風(fēng)險小、成功率高, 值得臨床推廣應(yīng)用。

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