王哲，姜樹民

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診中心，遼寧 沈陽 110032)

肝損傷是臨床常見的危害人類健康的疾病，肝損傷涉及的病理因素比較廣泛，如病毒、生物、藥物、理化、酒精等，都可以導(dǎo)致肝損傷。國際醫(yī)學(xué)科組織委員會(huì)認(rèn)為：如肝功能異常持續(xù)時(shí)間不超過3個(gè)月，為“急性肝損傷”。急性肝損傷若長(zhǎng)期存在往往是導(dǎo)致肝纖維化，甚至肝硬化、肝癌發(fā)生的重要始動(dòng)因素[1]，防治急性肝損傷是臨床肝病治療的主要環(huán)節(jié)之一。本研究觀察具有寧絡(luò)護(hù)膜、護(hù)肝和胃之功效的保肝益胃合劑治療急性肝損傷患者的臨床療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第12版)》關(guān)于急性藥物性肝病(用藥后1～4周內(nèi)，也可于用藥數(shù)月之后，有肝內(nèi)膽汁淤積或肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害等臨床和病理征象等)之診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在65歲以下的自愿受試者。排除存在肝臟原發(fā)慢性疾病者(如肝硬化、慢性肝炎等)，妊娠期或哺乳期婦女以及不同意參加試驗(yàn)者及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或資料不全等影響觀察者。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(試行)》制定。(1)主證：身目發(fā)黃，脅肋疼痛，口干而苦，脘腹脹滿，小便色黃，舌苔黃膩。(2)次證：納差，困倦乏力，大便秘結(jié)或溏泄，煩躁易怒、時(shí)時(shí)太息，皮膚瘙癢，肝脾腫大。(3)辨證要求：具備主證中任何3項(xiàng)或主證2項(xiàng)和次證3項(xiàng)者即屬本證；

1.1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合急性藥物性肝損害的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；(3)無肝功能衰竭表現(xiàn)；(4)年齡在18～65歲之間；(5)治療期間停用致肝損害藥物及其他藥物；(6)治療期間停止飲酒。

1.1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡在18歲以下或65歲以上；(2)有嚴(yán)重的其他疾病，無法停用其他藥物者及精神病患者；(3)孕婦、哺乳期婦女及對(duì)本藥過敏者；(4)酗酒及藥癮者；(5)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定服藥，在觀察期間加用其他中、西藥治療，無法判定療效；(6)資料不全影響療效或安全性判定者。

1.1.5 病例的剔除和脫落 (1)受試者依從性差，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效者；(2)受試者合并服用了本方案禁止使用的其它中西藥物，以致無法正確判定療效和安全性者；(3)觀察中自然脫落、失訪者；(4)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥或?qū)Ρ舅庍^敏等不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)，自行退出者。

1.2 病例分組 采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)方法，所觀察病例分為試驗(yàn)組及對(duì)照組(表1)。

表1 病例分組

一般情況比較：兩組患者性別、年齡、病因、病程等情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，(χ2及秩和檢驗(yàn))差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。另外，兩組患者治療前臨床證候積分、肝功能指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 治療方法

1.3.1 試驗(yàn)組 保肝益胃合劑50 ml，日三次口服。療程一個(gè)月。(保肝益胃合劑湯劑：茵陳30 g、黃芪10 g、白及15 g、苦參10 g、蘇梗10 g、公英15 g、砂仁10 g、五味子15 g。)

1.3.2 對(duì)照組 甘利欣膠囊(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司)150 mg，日三次口服。療程一個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 癥狀觀察 發(fā)黃、乏力、納差等臨床癥狀。按癥狀輕重統(tǒng)計(jì)積分(重癥6分，中度4分，輕度2分，無0分)，標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療病毒性肝炎的臨床研究指導(dǎo)原則》制定(表2)。

表2 中醫(yī)癥狀輕重分級(jí)及記分標(biāo)準(zhǔn)

1.4.2 肝功能測(cè)定 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)，每周測(cè)一次。

1.4.3 肝區(qū)壓痛程度檢查 根據(jù)疼痛程度分為輕(1分)、中(2分)、重(3分)。(1)輕度：用力時(shí)才出現(xiàn)疼痛，壓痛輕微。(2)中度：用力即出現(xiàn)疼痛，但疼痛尚能忍受，壓痛明顯。(3)重度：稍微用力即出現(xiàn)疼痛，疼痛不能忍受，壓痛劇烈。

1.4.4 治療前后監(jiān)測(cè)指標(biāo) 腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖，并記錄藥物不良反應(yīng)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 總體療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床治愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；肝功能恢復(fù)正常;(2)顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；肝功能恢復(fù)正?；駻LT下降≥75%；(3)有效：癥狀、體征改善，證候積分減少≥30%；肝功能未恢復(fù)正常，ALT下降≥50%；(4)無效：癥狀、體征無改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.5.2 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；(2)顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；(3)有效：癥狀、體征改善，證候積分減少≥30%；(4)無效：癥狀、體征無改善，甚或加重，證候積分減少不足 30%。

注：計(jì)算公式(尼莫地平法)為：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布者用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床總體療效結(jié)果 治療組與對(duì)照組于治療后臨床證候、肝功能指標(biāo)均有明顯改善，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組差異(P<0.05)(表3)。

表3 兩組總體療效比較

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

2.2 中醫(yī)證候療效結(jié)果 對(duì)兩組證候綜合療效分析發(fā)現(xiàn)兩組比較差異有顯著性(P<0.01)。

表4 兩組中醫(yī)證候療效比較

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.01

2.3 臨床證候積分改善情況 兩組臨床證候積分治療前后分析，治療組與對(duì)照組治療前后比較差異有顯著性(P<0.01)，證明兩組均有良好的消除和改善臨床證侯的療效；兩組治療后比較，治療組積分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)(表5)。

表5 兩組臨床證候積分比較

注：組內(nèi)比較：與治療前相比，1)P<0.01；組間比較：與對(duì)照組相比，2)P<0.05

2.4 兩組肝功能各指標(biāo)改善情況

2.4.1 血清ALT水平改善情況 治療后兩組血清ALT水平均較治療前明顯降低(P<0.01)，證實(shí)兩組均有良好的降低血清ALT的作用。組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組有優(yōu)于對(duì)照組的趨勢(shì)(表6)。

表6 兩組血清ALT水平改善比較

注：與治療前比較，1)P<0.01

2.4.2 血清AST水平改善情況 治療后兩組血清AST水平均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，證實(shí)兩組均有良好的降低血清AST的作用，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表7)。

表7 兩組血清AST水平改善比較

注：與治療前比較，1)P<0.01

2.4.3 不良反應(yīng)及心、腎功能觀察 兩組均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，血、尿、大便常規(guī)、心電圖及腎功能均無惡化。

3 討論

通過研究發(fā)現(xiàn)，保肝益胃合劑對(duì)急性藥物性肝損傷有一定的治療作用，并以甘利欣作對(duì)照，發(fā)現(xiàn)在改善某些指標(biāo)方面療效要明顯優(yōu)于甘利欣。保肝益胃合劑治療急性藥物性肝損傷的療效體現(xiàn)在：保肝益胃合劑能明顯改善患者的臨床證候，降低血清ALT、AST等肝功指標(biāo)，療效優(yōu)于甘利欣。對(duì)安全性指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，未發(fā)現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，提示保肝益胃合劑無肝毒性，應(yīng)用安全。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起急性肝損傷的病因多為感受時(shí)邪，或飲酒過度，或情志失調(diào)，或久病體虛等，急性肝損傷發(fā)病主要是肝臟受傷，但其中包含胃氣受傷、正氣不足的因素，故筆者提出治療肝損傷時(shí)，應(yīng)該用調(diào)肝保肝與保胃氣并舉的方法，故擬保肝益胃合劑用于治療急性肝損傷，每于臨床獲效。方中苦參、黃芪相配，一苦一溫，一升一降，茵陳[2]利濕退黃、解毒療瘡；白及收斂止血、清熱利濕、消腫生??；紫蘇梗寬胸利膈除脹滿；蒲公英苦寒清降、消腫散結(jié)；砂仁和胃氣降濕濁；五味子酸甘養(yǎng)陰、護(hù)肝利膽。諸藥配伍，共奏寧絡(luò)護(hù)膜、護(hù)肝合胃之功效[3，4]。

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