宋奎勐 姜小峰 劉延偉 柳俊杰 李 慧 孟慶躍

1. 山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室 山東濟南 250012 2. 北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

基層和公共衛(wèi)生人員是為廣大人民群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的主體，對保證和促進人群健康發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。然而，研究表明，基層衛(wèi)生服務(wù)人員流失較為嚴(yán)重、穩(wěn)定性差，同時，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生和專業(yè)人才不愿到基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作，這勢必會導(dǎo)致基層衛(wèi)生服務(wù)人員數(shù)量和質(zhì)量不能滿足需要，阻礙基層衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展。[1-2]了解基層和公共衛(wèi)生人員工作偏好，即他們更喜歡什么樣的工作、更看重工作中的那些屬性，可以為設(shè)計適宜的激勵機制提供信息支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究對象、抽樣方法及樣本量等請參見本專題《基層和公共衛(wèi)生人員工作行為影響因素分析》一文。

1.2 研究方法

本研究采用離散選擇實驗(Discrete Choice Experiments，DCEs)的方法分析基層和公共衛(wèi)生人員的工作偏好，分析過程采用條件Logistic回歸。離散選擇實驗建立在經(jīng)濟學(xué)效用理論基礎(chǔ)上，認(rèn)為人們在不同商品或服務(wù)中進行選擇時，會選擇給他們帶來最大效用(滿足感)的那個商品或服務(wù)，而人們從某個商品或服務(wù)中獲得的效用又是由商品或服務(wù)內(nèi)部各個屬性的效用疊加而成。[3-4]因此，研究者便把這些屬性及屬性的不同水平隨機組合成具有不同特征的、有差別的某類商品或服務(wù)，被調(diào)查者從這些不同的組合中進行選擇，通過分析被調(diào)查者的選擇，可以得到該商品或服務(wù)中消費者最看重的屬性及其水平，從而改善商品或服務(wù)，以滿足消費者的需求。離散選擇實驗的方法在衛(wèi)生領(lǐng)域有很多應(yīng)用，如研究患者對醫(yī)療服務(wù)的偏好, 以選擇最佳醫(yī)療方案；評估衛(wèi)生服務(wù)項目,為改善衛(wèi)生政策提供依據(jù)等。[5-6]最近幾年，開始有學(xué)者利用離散選擇實驗的方法研究衛(wèi)生服務(wù)人員的工作偏好[3-4,7-8]，將工作看作上文中提到的商品，選擇工作的若干個重要屬性，如收入水平、福利狀況、工作條件等，對不同屬性設(shè)定相應(yīng)的幾個水平，從而組合成一些虛擬的工作機會供被調(diào)查者選擇。

通過文獻綜述及對中國基層衛(wèi)生服務(wù)人員激勵機制的研究，選定六項工作屬性，即收入水平、福利狀況(五險一金等)、工作條件(設(shè)備和藥品的配備)、職業(yè)發(fā)展機會(個人的提拔、晉升等)、居民認(rèn)可和尊重程度及培訓(xùn)機會，并設(shè)定不同的水平(表1)。這樣可以組合得到22×34=324種各不相同的工作機會，為了調(diào)查的可行性，利用正交試驗設(shè)計，最終得到18種工作機會，從中選擇一項各個屬性的水平都比較平均的工作機會作為對照，另外17項工作機會分別與之搭配，構(gòu)成17對選擇，被調(diào)查者被要求從每一對選擇中選出其更偏好的一項工作機會。由于選擇項過多會增加被調(diào)查者的負(fù)擔(dān)，因此，將17對選擇隨機分配到三個版本的調(diào)查表中，其中兩個版本中分別包含6對選擇，另外一個版本包含5對選擇。調(diào)查過程中，三個版本的調(diào)查表隨機發(fā)放。為保證調(diào)查的真實性以及被調(diào)查者的隱私，在調(diào)查人員講解調(diào)查表填寫注意事項后，由被調(diào)查者獨立完成調(diào)查表，調(diào)查人員在現(xiàn)場負(fù)責(zé)解答被調(diào)查者遇到的疑問。

表1 工作屬性及水平設(shè)定

2 結(jié)果

2.1 基層和公共衛(wèi)生人員總體工作偏好

表2是對被調(diào)查的基層和公共衛(wèi)生人員工作偏好進行回歸分析的結(jié)果。所有的六項工作屬性在回歸方程中都具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明基層和公共衛(wèi)生人員在選擇工作時，不僅僅考慮收入水平，同時還會考慮其他的工作屬性，包括福利狀況、工作條件、職業(yè)發(fā)展的機會、居民認(rèn)可和尊重以及培訓(xùn)機會等。

回歸系數(shù)的大小和方向反映各個屬性對被調(diào)查者工作偏好影響程度的大小和方向[9-10]，正的回歸系數(shù)表示被調(diào)查者對該屬性具有正向的工作偏好(即喜好)，負(fù)的回歸系數(shù)表示被調(diào)查者對該屬性具有負(fù)向的工作偏好(即厭惡)。從表2中可以看出，所有屬性的回歸系數(shù)方向都符合預(yù)期，基層和公共衛(wèi)生人員偏好更高的收入、更完善的福利狀況和工作條件、更多的職業(yè)發(fā)展機會和培訓(xùn)機會、更高的居民認(rèn)可和尊重程度。從偏好的程度來看，“收入提高20%”對基層衛(wèi)生服務(wù)人員的效用最大，其次為“提供基本的福利”和“收入提高10%”?！熬用裾J(rèn)可和尊重程度很低”對基層衛(wèi)生服務(wù)人員的效用同樣影響很大，只不過是負(fù)向的，說明基層和公共衛(wèi)生人員對醫(yī)患關(guān)系非常重視。

表2 基層和公共衛(wèi)生人員總體工作偏好回歸結(jié)果

注： 回歸中，各個屬性分別以收入(保持不變)、福利狀況(缺乏基本福利)、工作條件(基本設(shè)備不足)、職業(yè)發(fā)展機會(一般)、居民認(rèn)可尊重程度(一般)及培訓(xùn)機會(一般)作為對照。下表同。

2.2 不同屬性基層和公共衛(wèi)生人員工作偏好情況

2.2.1 不同機構(gòu)

不同機構(gòu)衛(wèi)生人員工作偏好既存在相似之處，也存在差異(表3)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機構(gòu)性質(zhì)最為接近，其人員的工作偏好也非常相似，收入和福利狀況的改善給他們帶來的效用最大。除村醫(yī)外，其他三類機構(gòu)的衛(wèi)生人員最為偏好的均為“收入提高20%”。村醫(yī)最為看重的是“居民認(rèn)可尊重程度高”，其次為“工作條件完善”，而“收入提高20%”僅排在第三位，另外，村醫(yī)對培訓(xùn)機會也比較重視。

表3 不同機構(gòu)基層和公共衛(wèi)生人員工作偏好回歸結(jié)果(回歸系數(shù))

2.2.2 不同專業(yè)

“收入提高20%”是三類不同專業(yè)的基層和公共衛(wèi)生人員共同的最為偏好的工作屬性(表4)。居民認(rèn)可和尊重程度對醫(yī)生和公共衛(wèi)生人員都非常重要，其中醫(yī)生對“居民認(rèn)可尊重程度高”的喜好程度很高，而公共衛(wèi)生人員對“居民認(rèn)可尊重程度低”的厭惡程度很強烈。與之相比，護士比較看重的為收入和福利狀況，有可能是由于護士中臨時人員或非在編人員的比例較高，這部分人員收入水平較低、福利無法得到保障。此外，醫(yī)生對“工作條件完善”的偏好較強，這也可以反映設(shè)備和藥品的配備水平對醫(yī)生的診斷和治療具有重要影響。

表4 不同專業(yè)基層和公共衛(wèi)生人員工作偏好回歸結(jié)果(回歸系數(shù))

2.2.3 不同工作年限

表5反映了不同工作年限的基層和公共衛(wèi)生人員工作偏好的情況。工作年限低于5年的人員大多數(shù)為剛?cè)肼毑痪玫哪贻p人，對他們來說，“收入提高20%”的效用最大，同時他們對職業(yè)發(fā)展的機會也非?？粗兀麄冊谶x擇工作時會盡量避免“職業(yè)發(fā)展機會很少”的工作。對于工作年限為6～25年的衛(wèi)生人員來說，除收入外，他們最看重的是居民的認(rèn)可和尊重程度，他們對“居民認(rèn)可尊重程度低”的厭惡程度很強烈，可能是由于日常工作中一些負(fù)面的醫(yī)患關(guān)系的影響。此外，從事工作6～15年的衛(wèi)生人員對培訓(xùn)機會的偏好程度也比較高，這在一定程度上是由于他們大部分正處于事業(yè)的上升期，需要繼續(xù)提高知識和技能。對于工作年限超過25年的衛(wèi)生人員來說，除收入外，他們最看重工作條件，這也許是由于他們已經(jīng)積累了豐富的技能和經(jīng)驗，但是設(shè)備和藥品配備的不完善影響了他們才智的發(fā)揮。

表5 不同工作年限基層和公共衛(wèi)生人員工作偏好回歸結(jié)果(回歸系數(shù))

2.2.4 不同學(xué)歷

對于大專和大專以下學(xué)歷的衛(wèi)生服務(wù)人員來說，收入和福利狀況是選擇工作時最偏好的因素，而他們對職業(yè)發(fā)展機會和培訓(xùn)機會的偏好程度弱于對其他因素的偏好程度；對于本科及以上學(xué)歷的衛(wèi)生服務(wù)人員來說，除收入外，他們在選擇工作時還對工作條件、職業(yè)發(fā)展的機會非?？粗?，這應(yīng)與他們具備了一定的學(xué)歷基礎(chǔ)，因而對工作和自身的發(fā)展有更高的要求有關(guān)。

表6 不同學(xué)歷基層和公共衛(wèi)生人員工作偏好回歸結(jié)果(回歸系數(shù))

3 討論與建議

本研究基于離散選擇實驗的方法，分析了我國基層和公共衛(wèi)生人員的工作偏好。結(jié)果表明，所有納入本研究的工作屬性都具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明基層和公共衛(wèi)生人員在做出工作選擇時，不僅僅考慮收入水平，還會考慮其他非經(jīng)濟的因素，如工作條件、職業(yè)發(fā)展的機會等；同時還說明，他們會在這些工作屬性間進行權(quán)衡，如愿意為獲得其他某些因素的改善而放棄提高收入的機會。

3.1 收入的提高是基層和公共衛(wèi)生人員最偏好的因素

在工作屬性中，收入的提高給基層和公共衛(wèi)生人員帶來的效用最大。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，收入是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員最偏好的激勵因素。[11]當(dāng)前，我國基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員工資待遇仍然比較低，這也是導(dǎo)致基層機構(gòu)很難吸引和留住人才的最重要因素。而一些發(fā)達國家的做法值得我們借鑒和學(xué)習(xí)，比如，澳大利亞農(nóng)村地區(qū)和偏遠(yuǎn)地區(qū)的全科醫(yī)生工資平均比大城市的全科醫(yī)生高11.5%。[12]政策制定者需要切實改善我國基層和公共衛(wèi)生人員的工資待遇，以使衛(wèi)生服務(wù)人員愿意到基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作。

3.2 非經(jīng)濟因素也會影響基層和公共衛(wèi)生人員的工作選擇

除收入的提高外，其他非經(jīng)濟因素，如工作條件、職業(yè)發(fā)展機會等，同樣也是基層和公共衛(wèi)生人員非?？粗氐囊蛩亍夂芏嘌芯恳驳贸隽讼嗨频慕Y(jié)論。[7,9]因此，政策制定者還可以考慮通過改善其他因素，如改善基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的設(shè)備配置、制定適宜基層衛(wèi)生服務(wù)人員的職稱晉升標(biāo)準(zhǔn)、開展適宜于基層衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)等，以滿足基層和公共衛(wèi)生人員的工作偏好，從而達到留住和吸引基層衛(wèi)生服務(wù)人員的目的。

3.3 不同類型衛(wèi)生服務(wù)人員的工作偏好存在差異

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同類型的基層衛(wèi)生服務(wù)人員，其工作偏好存在一定差異。比如，村醫(yī)最偏好的是居民的認(rèn)可和尊重，其次是工作條件，收入的提高僅排在第三位；醫(yī)生非常重視工作條件的完善；工作年限較少的人員和學(xué)歷較高的人員更偏好職業(yè)發(fā)展機會等。因此，在政策制定時，可以結(jié)合政策的目標(biāo)，有針對性的提出相應(yīng)的措施。

4 創(chuàng)新與不足

本研究的創(chuàng)新之處在于使用離散選擇實驗方法實證分析衛(wèi)生人員的工作偏好。一些發(fā)達國家具備完善的衛(wèi)生人員數(shù)據(jù)庫，可以通過分析衛(wèi)生人員實際做出的工作選擇研究其偏好。但是，目前我國有關(guān)衛(wèi)生服務(wù)人員的信息系統(tǒng)還不完善，無法通過研究衛(wèi)生服務(wù)人員在現(xiàn)實中的工作選擇來分析其工作偏好，因而離散選擇實驗方法為我們提供了一種研究我國衛(wèi)生服務(wù)人員偏好的新途徑。

本研究也存在一些不足，如僅分析了不同類型衛(wèi)生服務(wù)人員對各類工作屬性偏好程度排序的差異，并沒有分析對于具體某一類工作屬性，不同類型人員偏好程度的差異是否顯著；沒有分析影響工作偏好的人口統(tǒng)計學(xué)因素，如年齡、性別、婚姻狀況等。

參 考 文 獻

[1] Wang H, Gusmano M K, Cao Q. An evaluation of the policy on community health organizations in China: will the priority of new healthcare reform in China be a success? [J]. Health Policy, 2011, 99(1): 37-43.

[2] 張萌， 張麗娜， 郭淑英. 我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源的現(xiàn)狀分析及建議[J]. 中國初級衛(wèi)生保健， 2008, 22(1)： 37-39.

[3] Mangham L, Hanson K. Employment preferences of public sector nurses in Malawi: results from a discrete choice experiment [J]. Tropical Medicine and International Health, 2008, 13 (12): 1433-1441.

[4] Mangham L. Addressing the Human Resource Crisis in Malawi’s Health Sector: Employment preferences of public sector registered nurses[R]. London, 2007.

[5] De Bekker-Grob E W, Ryan M, Gerard K. Discrete choice experiments in health economics: a review of the literature[J]. Health Economics, 2010, 21(2)： 145-172.

[6] Ryan M, Gerard K, Amaya-Amaya M. Using Discrete Choice Experiments to Value Health and Health Care[M]. Springer, 2008.

[7] Scott A. Eliciting GPs’ preferences for pecuniary and non-pecuniary job characteristics[J]. Journal of Health Economics, 2001, 20(3): 329-347.

[8] Wordsworth S, Sk?tun D， Scott A， et al. Preferences for general practice jobs: a survey of principals and sessional GPs[J]. British Journal of General Practitioners, 2004, 54(507): 740-746.

[9] Lagarde M， Blaauw D. A review of the application and contribution of discrete choice experiments to inform human resources policy interventions[J]. Human Resources for Health， 2009, 7(62): 62-71.

[10] 劉曉云， 竇麗霞. 離散選擇模型在衛(wèi)生人力政策研究中的應(yīng)用[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2011, 4(8)： 24-28.

[11] 侯志遠(yuǎn)， 孟慶躍， 袁蓓蓓， 等. 農(nóng)村基層衛(wèi)生人員激勵偏好研究[J]. 中國衛(wèi)生政策研究，2010, 3(10)： 18-22.

[12] Cheng T C, Scott A, Jeon S-H, et al. What factors influence the earnings of GPs and medical specialists in Australia? Evidence from the MABEL survey[R]. 2010.