成 剛 梁立霖

北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

效率與公平是評(píng)價(jià)社會(huì)發(fā)展的兩個(gè)方面。衛(wèi)生體系效率是指在衛(wèi)生資源投入既定的條件下，衛(wèi)生體系實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)的程度，可定量地表示為實(shí)際實(shí)現(xiàn)程度與最大可能實(shí)現(xiàn)程度之比值。[1]衛(wèi)生資源不足是大多數(shù)國(guó)家面臨的問題，提高有限衛(wèi)生資源的利用效率是國(guó)際衛(wèi)生政策領(lǐng)域所關(guān)心的一個(gè)重要政策問題。[2]通過國(guó)際間比較，分析各國(guó)的衛(wèi)生體系效率，可以對(duì)各國(guó)衛(wèi)生體系的效率狀況作出判斷，為衛(wèi)生改革提供政策依據(jù)。衛(wèi)生體系效率國(guó)際間比較的文獻(xiàn)較少，有限的文獻(xiàn)主要是對(duì)OECD國(guó)家的比較分析[3-6]；部分研究涉及發(fā)展中國(guó)家[1,7-9]。此類文獻(xiàn)較少的主要原因有三個(gè)方面：一是衛(wèi)生體系效率評(píng)價(jià)方法不完善；二是獲得質(zhì)量可靠的數(shù)據(jù)比較困難；三是國(guó)家之間的可比性存在問題。之所以O(shè)ECD國(guó)家的研究相對(duì)較多，就是因?yàn)镺ECD國(guó)家比較容易獲得高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，并且國(guó)家之間的可比性強(qiáng)。

許多國(guó)家的衛(wèi)生體制正處于不斷變革之中，因此衛(wèi)生體系效率研究需要不斷更新，以便對(duì)衛(wèi)生體制變革對(duì)效率的影響做出評(píng)價(jià)。但是已有研究在發(fā)布之后都沒有再進(jìn)行過更新。無論是國(guó)際還是國(guó)內(nèi)，需要根據(jù)最新的數(shù)據(jù)對(duì)各國(guó)的衛(wèi)生體系效率做出新的評(píng)價(jià)。本文的主要目的是采用可獲得的最新數(shù)據(jù)，通過國(guó)際間比較，分析各國(guó)的衛(wèi)生體系效率，特別是分析我國(guó)衛(wèi)生體系效率的狀況，為我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供決策信息。

1 資料與方法

1.1 資料來源

分析數(shù)據(jù)來自世界銀行和聯(lián)合國(guó)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)事務(wù)部(United Nations, Department of Economic and Social Affairs)官方網(wǎng)站發(fā)布的世界各國(guó)數(shù)據(jù)，包括衛(wèi)生總費(fèi)用、人口和健康數(shù)據(jù)。網(wǎng)站發(fā)布的分析所需的數(shù)據(jù)最新年份為2008年，部分國(guó)家數(shù)據(jù)缺失，可獲得完整數(shù)據(jù)的國(guó)家為160個(gè)。

1.2 研究方法

衛(wèi)生體系效率一般是指技術(shù)效率。技術(shù)效率是指在投入既定的情況下，達(dá)到產(chǎn)出最大化的程度；或者在產(chǎn)出既定的情況下，達(dá)到投入最小化的程度。[10]衛(wèi)生體系效率的評(píng)價(jià)方法主要有兩種：數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data envelopment analysis， DEA)和隨機(jī)前沿分析(Stochastic frontier analysis， SFA)。[11-13]DEA屬于非參數(shù)方法，SFA屬于參數(shù)方法。[10,14]與SFA相比，DEA不需要預(yù)先設(shè)定生產(chǎn)函數(shù)，并且易于處理多投入、多產(chǎn)出的情況，被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生領(lǐng)域的效率評(píng)價(jià)。[15-17]本文采用DEA方法對(duì)160個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生體系效率進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.1 投入產(chǎn)出指標(biāo)

在已有文獻(xiàn)中，衛(wèi)生體系效率評(píng)價(jià)最常用的投入指標(biāo)是人均衛(wèi)生總費(fèi)用。最常用的產(chǎn)出指標(biāo)是期望壽命，因?yàn)槠谕麎勖钦蛑笜?biāo)(越高越好)，在模型中不需要特殊處理；其次是嬰兒死亡率，其數(shù)據(jù)相對(duì)比較容易獲得[4-5,7,18-19]。5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率也是評(píng)價(jià)人口健康狀況的常用指標(biāo)，同時(shí)也是評(píng)價(jià)人類發(fā)展?fàn)顩r常用的指標(biāo)[9,20-23]，并且這兩個(gè)指標(biāo)還是聯(lián)合國(guó)確定的8個(gè)千年發(fā)展目標(biāo)之中的兩個(gè)健康目標(biāo)[24]。與5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率相比，期望壽命的提高更多的包含了社會(huì)經(jīng)濟(jì)等非衛(wèi)生體系的貢獻(xiàn)；與嬰兒死亡率相比，5歲以下兒童死亡率能夠更多的反映衛(wèi)生體系對(duì)健康的貢獻(xiàn)。由于采用了能夠處理負(fù)向率指標(biāo)的DEA模型，并且允許產(chǎn)出全部是負(fù)向指標(biāo)，因此，本文以5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率作為產(chǎn)出指標(biāo)，本文分析結(jié)果也可以看作是各國(guó)衛(wèi)生體系實(shí)現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)中健康目標(biāo)的效率。表1是按地理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r分組的匯總數(shù)據(jù)。

表1 按地理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r分組的投入和產(chǎn)出指標(biāo)的匯總數(shù)據(jù)

1.2.2 DEA模型

采用5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率作為產(chǎn)出指標(biāo)構(gòu)建DEA模型存在兩個(gè)問題：一是兩個(gè)指標(biāo)均為負(fù)向指標(biāo)，即數(shù)值越小越好，這不符合傳統(tǒng)DEA模型對(duì)數(shù)據(jù)的要求；二是采用率作為產(chǎn)出指標(biāo)會(huì)造成模型確定的生產(chǎn)前沿超出生產(chǎn)可能集范圍的問題。[29]為了解決這一問題，需要聯(lián)合應(yīng)用負(fù)向指標(biāo)和率指標(biāo)的處理方法：先將負(fù)向指標(biāo)表示為負(fù)數(shù)指標(biāo)(即原數(shù)值乘以-1)，從而滿足產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)值越大越好的規(guī)則；然后將率指標(biāo)分解為兩個(gè)指標(biāo)，即分子指標(biāo)和分母指標(biāo)。

根據(jù)健康生產(chǎn)理論與實(shí)證分析，衛(wèi)生體系的生產(chǎn)技術(shù)是規(guī)模報(bào)酬可變的[25-26]，因此，選擇規(guī)模收益可變(variable returns to scale, VRS)的DEA模型，即通常所說的BCC模型[27]。模型選擇產(chǎn)出導(dǎo)向(基于產(chǎn)出測(cè)量效率)，選擇依據(jù)及其它方法學(xué)問題參見本刊《衛(wèi)生體系效率評(píng)價(jià)的概念框架與測(cè)量方法——兼論應(yīng)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的方法學(xué)問題》一文。采用超效率DEA模型對(duì)有效的決策單元進(jìn)行進(jìn)一步的區(qū)分，并判斷是否為默認(rèn)有效。[28]DEA分析軟件采用能夠處理負(fù)數(shù)指標(biāo)的MaxDEA 5.2。

2 結(jié)果

2.1 DEA有效的國(guó)家

DEA有效是指DEA的效率值得分等于1，在產(chǎn)出導(dǎo)向的模型中，說明被評(píng)價(jià)決策單元在當(dāng)前技術(shù)水平和現(xiàn)有投入數(shù)量的條件下，無法同時(shí)提高所有產(chǎn)出的水平，從而說明其處于生產(chǎn)前沿。這是DEA對(duì)決策單元效率狀態(tài)做出的定性判斷。DEA模型判定為有效的國(guó)家共有36個(gè)，其中亞洲國(guó)家有17個(gè)，包括亞美尼亞、孟加拉國(guó)、文萊、中國(guó)(默認(rèn)有效)、斐濟(jì)(默認(rèn)有效)、印度(默認(rèn)有效)、伊朗、日本(默認(rèn)有效)、馬來西亞、馬爾代夫、緬甸(默認(rèn)有效)、沙特阿拉伯、新加坡、斯里蘭卡、敘利亞、泰國(guó)、烏茲別克斯坦。DEA有效的國(guó)家中有13個(gè)屬于默認(rèn)有效的情況(表2)。默認(rèn)有效是指由于沒有相似的參比對(duì)象，使被評(píng)價(jià)決策單元只能與其自身參比，從而得出被評(píng)價(jià)決策單元有效率的結(jié)論。默認(rèn)有效的國(guó)家的效率狀況需要結(jié)合超效率值、被其它國(guó)家參比的次數(shù)和總權(quán)重進(jìn)行綜合判斷。

2.2 效率最低的國(guó)家

DEA效率值最低的20個(gè)國(guó)家中，除阿富汗、特里尼達(dá)和多巴哥共和國(guó)以外，其余18個(gè)國(guó)家均屬于撒哈拉以南非洲國(guó)家(表3)。

(DEA模型的全部分析結(jié)果下載網(wǎng)址：http://www.maxdea.cn/Sharing/DEA_World2008.rar)

2.3 中國(guó)的衛(wèi)生體系效率

中國(guó)屬于DEA有效的國(guó)家，同時(shí)也是默認(rèn)有效的國(guó)家。中國(guó)是被其它國(guó)家參比次數(shù)最多的國(guó)家，被參比次數(shù)達(dá)42次，但是總權(quán)重只有1.886。對(duì)于有效的決策單元，DEA分析結(jié)果不能提供更多的信息。通過超效率模型可以分析有效決策單元與由其它決策單元所構(gòu)成的前沿相比，其效率“超出”的程度。中國(guó)的超效率值為6.417，是超效率值最高的國(guó)家。中國(guó)在超效率模型中參比的國(guó)家有三個(gè)：印度、菲律賓和巴西，權(quán)重分別為0.610、0.249和0.141。

表2 DEA有效的國(guó)家

注：*為默認(rèn)有效

表3 DEA效率最低的20個(gè)國(guó)家

從實(shí)際投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)看，印度雖然投入水平只有中國(guó)的30.98%，但其5歲以下兒童死亡率是中國(guó)3.20倍，孕產(chǎn)婦死亡率是中國(guó)的6.05倍。菲律賓雖然投入水平是中國(guó)的46.56%，但其5歲以下兒童死亡率是中國(guó)1.50倍，孕產(chǎn)婦死亡率是中國(guó)的2.47倍；巴西的5歲以下兒童死亡率略高于中國(guó)，孕產(chǎn)婦死亡率是中國(guó)的1.53倍，但是其投入水平是中國(guó)的4.93倍。從實(shí)際數(shù)據(jù)的比較中，可以得出結(jié)論：中國(guó)的衛(wèi)生體系效率明顯高于印度、菲律賓和巴西。

在超效率模型中，中國(guó)所參比的由印度、菲律賓和巴西所組成的前沿(即投影值)為：5歲以下兒童死亡率64.37/1000, 孕產(chǎn)婦死亡率222.10/10萬。其意義是在中國(guó)當(dāng)前的投入水平下，如果兒童死亡率上升到64.37/1000(增加208%), 孕產(chǎn)婦死亡率上升到222.10/10萬(增加484%)，與印度、菲律賓和巴西所組成的前沿相比，中國(guó)仍然是有效率的(表4)。

表4 中國(guó)與超效率模型中參比國(guó)家的數(shù)據(jù)比較

3 討論

3.1 衛(wèi)生體系效率評(píng)價(jià)方法

衛(wèi)生體系效率評(píng)價(jià)方法不成熟是制約實(shí)證研究的因素之一。在有限的衛(wèi)生體系效率國(guó)際間比較的文獻(xiàn)中，涉及國(guó)家最多的是由WHO發(fā)起的研究，該研究涉及WHO所有成員國(guó)。[1,30]該研究使用的是面板數(shù)據(jù)固定效應(yīng)模型，根據(jù)其分析結(jié)果，被廣泛認(rèn)為以較少的投入獲得較好的健康結(jié)果的兩個(gè)國(guó)家，中國(guó)和斯里蘭卡[2]，并不在效率高的國(guó)家之列。在效率排名中，中國(guó)和斯里蘭卡分列第61和66位，對(duì)此無法找到合理的解釋。而根據(jù)本文的分析結(jié)果，中國(guó)和斯里蘭卡均位于有效的36個(gè)國(guó)家之列。這提示本文所采用的方法可能優(yōu)于WHO在2000年所使用的方法。衛(wèi)生體系效率評(píng)價(jià)理論與方法目前仍然處于探索和完善的過程之中，各種方法的可靠性和優(yōu)缺點(diǎn)還有待于更多的實(shí)證研究去驗(yàn)證。

3.2 低效率國(guó)家的參比信息

在進(jìn)行國(guó)家間比較分析時(shí)，面臨的首要問題是國(guó)家之間的可比性。如果分析的國(guó)家之間不具有可比性，得出的效率值就失去了意義。如果可比性差，則分析得出的效率值不能用于排序。與其它效率分析方法(例如隨機(jī)前沿分析)相比，DEA的重要優(yōu)勢(shì)在于除了效率值之外，對(duì)于無效率的國(guó)家，DEA能夠?yàn)槠涮峁﹨⒈刃畔?。被評(píng)價(jià)為無效率的國(guó)家可以分析自己與參比國(guó)家之間的差距，通過借鑒參比國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)來提高效率。如果DEA結(jié)果提供的參比國(guó)家并不適合被評(píng)價(jià)國(guó)家的實(shí)際情況，可以在DEA模型中將其剔除后再重新建立模型，這個(gè)過程可以反復(fù)進(jìn)行，直至確定最優(yōu)的參比國(guó)家。也可以根據(jù)DEA結(jié)果中評(píng)價(jià)為有效的國(guó)家名單，在DEA模型中直接指定要參比的國(guó)家，分析與指定國(guó)家之間的效率差距。因此，采用DEA方法進(jìn)行衛(wèi)生體系效率的國(guó)際間比較分析，并非一次性建立模型所能完成的任務(wù)，需要針對(duì)具體國(guó)家的具體問題，反復(fù)分析，確定最佳模型，獲得最適合的參比信息。這是一個(gè)個(gè)體化的分析過程。

DEA分析給出的效率最低的20個(gè)國(guó)家?guī)缀跞繛槿龉阅戏侵迖?guó)家，這與最新發(fā)布的千年發(fā)展目標(biāo)進(jìn)展報(bào)告的結(jié)論一致。[24]該報(bào)告指出，在撒哈拉以南非洲地區(qū)，千年發(fā)展目標(biāo)中的健康目標(biāo)幾乎是停滯不前的。效率分析結(jié)果提示，在這些地方，除了需要更多的衛(wèi)生資源投入以外，提高現(xiàn)有資源的利用效率是促進(jìn)千年發(fā)展目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要途徑。

3.3 中國(guó)的衛(wèi)生體系是有效率的

通過綜合衡量超效率值、被其它國(guó)家參比的次數(shù)和總權(quán)重三個(gè)指標(biāo)，可以得出結(jié)論：中國(guó)的衛(wèi)生體系是有效率的。與參比的三個(gè)國(guó)家(印度、菲律賓和巴西)相比，中國(guó)具有明顯的效率優(yōu)勢(shì)。本文分析采用的是2008年的數(shù)據(jù)，正好反映了新醫(yī)改之前的情況。這樣的結(jié)果定量的證明了中國(guó)正在改革的是一個(gè)有效率(技術(shù)效率)的衛(wèi)生體系，醫(yī)改的主要目標(biāo)應(yīng)該是促進(jìn)公平和提高居民的滿意度。結(jié)論與中國(guó)醫(yī)改的政策方向是一致的。

我國(guó)目前正處于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程之中，雖然促進(jìn)公平是醫(yī)改的首要目標(biāo)，但效率仍然是不可忽視的重要方面。如果能夠證明醫(yī)改在促進(jìn)公平性的同時(shí)，效率并沒有明顯降低，就可以更加堅(jiān)定醫(yī)改的政策方向和信心；如果醫(yī)改雖然提高了公平性，但是嚴(yán)重地?fù)p害了效率，則需要對(duì)醫(yī)改政策進(jìn)行審慎的反思。完成此項(xiàng)任務(wù)需要對(duì)衛(wèi)生體系的效率進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，需要分析多個(gè)年份組成的面板數(shù)據(jù)(縱向數(shù)據(jù))。由于世界銀行和聯(lián)合國(guó)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)事務(wù)部對(duì)涵蓋所有國(guó)家的數(shù)據(jù)每隔數(shù)年才發(fā)布一次，中國(guó)效率的縱向動(dòng)態(tài)分析可以參比OECD國(guó)家，分析方法可采用DEA-Malmquist模型[31-32]，這是我們后續(xù)將要研究的內(nèi)容。

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