朱 坤 張小娟 劉春生

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020

2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100730

日本是較早實現(xiàn)醫(yī)療保險制度全民覆蓋的發(fā)達(dá)國家之一，也是世界上衛(wèi)生系統(tǒng)績效最好的國家之一，2009年其國民的平均壽命達(dá)83歲（男性和女性分別為80歲和86歲），為世界最高。［1-2］但其衛(wèi)生支出的總體水平并不高，其衛(wèi)生總費用占GDP的比例為8.5％，低于世界上大多數(shù)發(fā)達(dá)國家，在經(jīng)濟合作發(fā)展組織國家中排在第20位。［3-5］而且與其他發(fā)達(dá)國家相比，日本健康公平性也較好。這些健康結(jié)果的取得都與日本實現(xiàn)健康保險的全民覆蓋密切相關(guān)。［6-8］本文對日本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)全民覆蓋的歷程以及現(xiàn)狀進(jìn)行分析，試圖為我國建立健全全民覆蓋的基本醫(yī)療保險制度提供借鑒。

1 日本社會健康保險制度的演變歷程

日本社會健康保險制度由職工健康保險、居民健康保險、老人健康保險和長期保健保險幾個部分組成。日本現(xiàn)在的健康保險制度是逐步調(diào)整的結(jié)果，而不是基于某次根本性的重建，因此，要準(zhǔn)確認(rèn)識日本目前的健康保險制度，需要了解其演變過程（圖1）。

圖1 日本強制健康保險的發(fā)展歷程

1897年日本衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)人學(xué)習(xí)德國經(jīng)驗，嘗試建立德國俾斯麥模式的社會健康保險。［9］當(dāng)時日本建立健康保險制度的目的是要改進(jìn)工業(yè)生產(chǎn)率，緩解勞動力的不穩(wěn)定［10］；但在建立健康保險制度之初，遭到全面反對：雇主因為保險增加了勞動力成本而反對，雇員因為必須支付一定比例的保險費而反對，醫(yī)生因為必須接受更低的收費標(biāo)準(zhǔn)而反對。這些問題最終全部得以解決，如醫(yī)生之所以愿意接受新的收費標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上是因為病人參加保險后不會拖欠費用，而且醫(yī)生可以繼續(xù)對未參加保險的病人收取較高的費用。［11］

1.1 職工健康保險

20世紀(jì)初，一些小公司有自愿的互助組織，雇主幫助雇員支付工傷和工廠法規(guī)定的某些疾病費用，這是日本職工健康保險的雛形。1905年日本開始試點職工健康保險，首先覆蓋某些特定的政府雇員，如鐵路和鋼廠工人等。1907年保險擴大到所有政府雇員。1927年隨著《健康保險法案》正式實施（1922年通過），強制性職工健康保險制度開始覆蓋普通工人。［12］

職工健康保險制度建立之初只覆蓋了當(dāng)年總?cè)丝诘?％，但是這個保險制度卻覆蓋了小工廠的工人。隨后幾年，日本的職工健康保險制度隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展而緩慢發(fā)展；1934年，職工健康保險已經(jīng)擴展到有5個以上全職員工的公司，1939年擴展到所有職工和他們的家屬。［12-13］

職工健康保險制度有兩個獨立的管理系統(tǒng)，一個是中央政府管理系統(tǒng)（因為小工廠不足以風(fēng)險共擔(dān)或者沒有足夠的管理能力，因此政府直接為他們提供保險），覆蓋中小規(guī)模公司（5名以上全職雇員）的員工；另一個是保險社團管理系統(tǒng)，大規(guī)模公司（300名以上全職雇員）作為獨立的保險人。這就是日本擁有數(shù)量如此之多健康保險團體的原因。最近，為形成更大范圍的風(fēng)險共擔(dān)并減少管理成本，新頒布的法律允許大公司與其他公司的健康保險團體合并。［14］

1.2 居民健康保險

1835年，日本有了第一個覆蓋衛(wèi)生保健費用的互助合作機制，即村一級的基于繳納稻米的自愿居民健康保險（或稱為“Jyorei”），這是日本居民健康保險的雛形。

1933年日本的一項調(diào)查顯示，農(nóng)村地區(qū)大多數(shù)家庭都有沉重的債務(wù)，而醫(yī)療費用是造成債務(wù)的主要原因。相對于城市居民，農(nóng)村居民的健康狀況很差，衛(wèi)生保健需求很高，但多數(shù)農(nóng)村居民無力支付醫(yī)療費用；即使能夠支付，在農(nóng)村地區(qū)也很難找到醫(yī)生，導(dǎo)致農(nóng)村居民健康狀況的惡性循環(huán)。為改進(jìn)農(nóng)村居民的健康狀況，日本政府決定引入居民健康保險，這個保險制度的設(shè)計就吸取了“Jyorei”的經(jīng)驗。

1935年日本國會通過居民健康保險方案，這個保險方案最初是為了滿足低收入家庭和服務(wù)不足農(nóng)村地區(qū)居民的需求，但法律規(guī)定所有人均可參加，因此參保人員日益增多。后來，在全民覆蓋的趨勢下，居民健康保險從自愿參保變成強制參保。［15］

1938年《居民健康保險法》正式頒布并實施，日本健康保險制度覆蓋人口在短期內(nèi)迅速增加。到1943年，已有74.6％的日本居民被居民健康保險或職工健康保險制度覆蓋。二戰(zhàn)后期以及二戰(zhàn)以后幾年，由于資源短缺，社會健康保險覆蓋面受到很大影響。但是，日本在20世紀(jì)50年代的經(jīng)濟繁榮，使得職工健康保險迅速發(fā)展。同期，日本的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)也發(fā)生了巨大變化，從第一產(chǎn)業(yè)為主轉(zhuǎn)向以第二和第三產(chǎn)業(yè)為主。隨著產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的變化，職工健康保險覆蓋的人數(shù)逐漸增加，居民健康保險覆蓋的人數(shù)逐漸減少；這種變化是促使日本實現(xiàn)醫(yī)保全民覆蓋的主要動力。另外，1945—1961年，主要的政黨——民主黨和社會黨爭相建立福利國家，而社會健康保險是普遍接受而且明確的目標(biāo)。因此，健康保險覆蓋率迅速從戰(zhàn)爭和戰(zhàn)后的混亂中恢復(fù)過來，并進(jìn)一步擴大。［15］

在20世紀(jì)50年代末，兩種健康保險制度（職工健康保險和居民健康保險）已經(jīng)覆蓋了近90％的人口。1961年《國家健康保險法》頒布，規(guī)定所有居民必須參加健康保險，因此，在1922年社會健康保險首次立法通過后40年，日本實現(xiàn)了健康保險全民覆蓋。［15］

日本在實現(xiàn)醫(yī)保制度的全民覆蓋后，隨著人口老齡化逐漸加重，其健康保險基金的運行壓力也逐漸增加。為了緩解人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)，日本在職工健康保險和居民健康保險制度的基礎(chǔ)上，又逐漸建立健全老人健康保險和長期保健保險制度（long-term care）。［15］

1.3 老人健康保險

該制度主要針對75歲以上的老人或者65歲以上的臥床老人。早在1963年日本的老年人福利法中就已經(jīng)規(guī)定為老年人（65歲以上）提供免費健康保健。從那以后直到20世紀(jì)80年代，老年人的健康保險受益范圍逐漸擴大。為老年人支付醫(yī)療保健費用對老人的健康和整個日本的健康保險系統(tǒng)產(chǎn)生了很大的影響。在健康保險制度下，老人（65歲以上）可以得到免費的醫(yī)療保健服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)的可及性大大改善；但諸多問題也隨之出現(xiàn)，如過度服務(wù)、保險基金運行壓力增大等。基金運行壓力對居民健康保險的影響尤為明顯，因為老年人多被居民健康保險制度覆蓋。為解決這些問題，日本于1982年頒布了《老年人健康和醫(yī)療服務(wù)法》，在此基礎(chǔ)上于1983年建立老年人健康保險制度，使不同的健康保險基金共同分擔(dān)老年人的醫(yī)療保健費用，并在老年患者中引入費用分擔(dān)機制，以減輕健康保險基金的壓力。［16］

1.4 長期保健保險

長期保健保險嚴(yán)格意義上不是一種健康保險制度，更像一種福利制度。但是長期保健保險與健康保險制度，尤其是老年人健康保險的關(guān)系非常密切。為給老年人提供綜合的醫(yī)療服務(wù)并減少老年人長期住院治療費用，日本于1997年頒布《長期保健保險法》，并于2000年正式實施。該制度覆蓋65歲以上老年人的護(hù)理服務(wù)和40～65歲但需要護(hù)理和支持人群（需要被健康保險覆蓋）的長期機構(gòu)保健。長期保健保險將長期護(hù)理保健費用與其他醫(yī)療支出分開，但是仍然由健康保險支付。［17］

2 日本健康保險制度的現(xiàn)狀

目前，日本約有3 500個保險方案，大約一半是職工健康保險，一半是居民健康保險。每個日本公民必須參加而且只能參加一種健康保險制度，保險方案的選擇首先基于雇傭狀況，其次根據(jù)居住情況，個體不能自由選擇；家屬（除75歲以上的老人）都要求被戶主參加的保險覆蓋；雇主必須為所有雇員提供健康保險（除工作時間少于全勤工作時間3/4的員工和75歲以上的員工）。所有未被職工健康保險覆蓋的，包括退休人員，必須參加當(dāng)?shù)卣木用窠】当ｋU（小于75歲）或者參加老人健康保險（75歲以上），除非他們在公共補助范圍內(nèi)。每個保險方案的保險費率、稅收補貼、共付率都由國會通過立法確定。在職工健康保險中，保費按一定的比例從工資中扣除，雇主支付至少一半（平均55％）。居民健康保險，由每個城市自行設(shè)定保費繳納標(biāo)準(zhǔn)，總體上一半基于工資（有時是財產(chǎn)），另一半每個參保人（有時是一個家庭）有一個固定金額，保費交由市政府管理。［16］

政府是日本最大的保險管理者，而不是保險方案的協(xié)調(diào)者或唯一的保險者，這是日本健康保險系統(tǒng)最為突出的特色。因此，政府在與提供者談判中發(fā)揮主要作用，而且減弱了不同社會保險方案之間的獨立性。但是跟其他稅收體制的健康保險不同，日本政府并不直接負(fù)責(zé)籌資。［15］

除了強制性健康保險之外，日本還有營利性的私人健康保險，覆蓋私立醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生費用并且允許使用者付費和共付。但是私人健康保險并不能作為社會健康保險的補充，因為病人在私立機構(gòu)就診并不能得到社會健康保險的報銷。因此，病人必須選擇被社會健康保險覆蓋的機構(gòu)（和服務(wù)）才能得到社會健康保險的報銷，要么利用私立機構(gòu)的服務(wù)自己付費或者利用私立保險。［15］

2.1 日本社會健康保險制度的籌資

日本健康保險制度的籌資來源主要有個人繳費、雇主繳費和稅收補貼三部分，但不同保險制度的籌資來源和比例不同。

職工和雇主共同繳納保費是職工健康保險的主要籌資方式，不同保險方案的繳費比例不同，平均約占工資的8％，由職工和雇主平均分擔(dān)；稅收補貼主要補助覆蓋中小企業(yè)職工的健康保險制度。［15］居民健康保險主要基于收入水平以家庭為單位征繳保費，但是在不同地區(qū)征繳方式不同。［15］老人健康保險基金主要來源于保險人繳費（居民健康保險或職工健康保險基金的劃撥）以及稅收。兩大健康保險基金共同出錢建立老人健康保險基金，并保證每個保險基金都不會過度承擔(dān)老人的費用。每個保險制度為老人健康保險籌資（劃撥）比例的確定基于每個保險制度下老年人的數(shù)量以及以往醫(yī)療保健費用支出的記錄。［15-16］

利用稅收補貼健康保險基金是日本健康保險制度籌資的一個特點，但不同健康保險制度得到稅收補助的比例不同；通過稅收補貼以及不同保險方案間保險基金的轉(zhuǎn)移（來平衡老年人的醫(yī)療費用），使得所有社會健康保險方案都能覆蓋相同的服務(wù)。日本根據(jù)參保人的平均收入將保險方案可以分為四層，前三層，每層覆蓋30％的人口，第四層覆蓋剩下的10％人口。第一層是覆蓋大公司（300名以上員工）職員的1 497個方案（社團管理的健康保險）和覆蓋公共部門工作人員的77個方案（互助協(xié)會）。第二層只有1個方案，準(zhǔn)公共國家健康保險組織（2008年從政府管理健康保險組織重組），覆蓋在中小公司工作，收入低于第一層方案的參保人。第三層是自由職業(yè)者、不規(guī)律工作者和75歲以下退休人員的居民健康保險，由1 788個市政府管理，還有自由職業(yè)群體的（包括私人執(zhí)業(yè)的醫(yī)生、理發(fā)師和建筑工人）165個居民健康保險聯(lián)盟（包括這層約1/10的參保人）。第四層是老人健康保險，75歲以上的老人必須參加，不管他們的雇傭情況和家屬的情況，在47個轄區(qū)內(nèi)由市政府的同盟會管理。［15］

為增加醫(yī)?；穑毡菊ㄟ^稅收為第二至第四層的保險方案提供補貼，約占整個衛(wèi)生支出的1/4。這些補貼約占第二層所有支出的16.4％，第三層的50％（經(jīng)濟發(fā)達(dá)城市40％，經(jīng)濟貧困城市80％），第四層的50％。另外，為了平衡老年人的衛(wèi)生費用，所有醫(yī)保方案，每個參保人都要將一定比例的保險費轉(zhuǎn)移到老人健康保險。這些轉(zhuǎn)移保費占到老人健康保險所有支出的40％，并且補貼參加其他保險方案的65～74歲的老人（圖2）。［16］

圖2 不同健康保險制度的稅收補貼及保費轉(zhuǎn)移情況

2.2 日本社會健康保險的支付與費用控制

2.2.1 針對供方

日本健康保險對于供方支付以前主要采用的是按項目付費，為了控制費用，1998年在急診服務(wù)中試點按病種付費（diagnosis related groups，DRGs）。因為日本的住院天數(shù)很長，而且差異很大，而按病種付費不考慮住院天數(shù)，因此日本未采用這種支付方式。［15］

2003年起日本開始探索新的支付方式改革，即診斷—診療結(jié)合支付方式（diagnosis procedure combination，DPC），之所以稱為診斷—診療結(jié)合支付方式是因為病人是根據(jù)診斷和診療過程分類的。DPC不是按病種付費，而是基于病人的分類按床日付費。根據(jù)住院天數(shù)，醫(yī)院按照一定的比例得到支付，住院天數(shù)越長，支付的比例越低。住院天數(shù)分為三段：第一段，病人住院時間低于平均住院天數(shù)時，醫(yī)院能得到既定支付標(biāo)準(zhǔn)的115％；第二段，病人住院時間超過平均住院天數(shù)時，醫(yī)院能得到既定支付標(biāo)準(zhǔn)的85％；第三段，病人住院天數(shù)繼續(xù)增多，超過某特定值時不再按DPC支付，而按項目付費。DPC僅僅用于病床、護(hù)理和實驗室檢查等費用，手術(shù)、康復(fù)等費用依然采用按項目付費。采用DPC后病人的平均住院時間有所縮短。但DPC實施的最大困難是缺乏詳盡的費用和診斷信息。［15］

除了進(jìn)行支付方式改革外，日本還通過實行統(tǒng)一的價目表加強對供方的談判和約束力。日本政府規(guī)定了健康保險的福利包和價目表，不同健康保險制度的保障范圍是統(tǒng)一的。健康保險覆蓋的服務(wù)和藥品有一個清楚的列表，這些服務(wù)和藥品的價格也都列在國家的價目表中。［15］因此，盡管日本有多個支付方（3 500多個保險方案），但是日本只有一個在全國通用的支付制度。這種結(jié)構(gòu)有利于改進(jìn)公平性，而且有利于加強對供方的約束、提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，并降低管理成本。［18］

2.2.2 針對需方

日本健康保險對于需方的支付方式改革主要包括調(diào)整共付率、設(shè)定起付線和封頂線，目的是縮小不同健康保險制度覆蓋人群的醫(yī)保待遇的差距，提高醫(yī)保待遇的公平性。

盡管早在1961年，日本公民就已基本被健康保險覆蓋，但當(dāng)時不同保險制度覆蓋人群的共付率差異很大。職工健康保險覆蓋人員（雇員）幾乎不需共付，但是其家屬共付率卻高達(dá)50％，而居民健康保險的戶主和家庭成員都要共付50％。這意味著不同保險制度覆蓋人群的保障待遇差別較大。從那以后，共付率不斷調(diào)整，居民健康保險方案參保人和職工健康保險方案參保人家屬的共付率逐漸下降，而職工健康保險方案參保人的共付率逐漸上升。最后，居民健康保險參保人和職工健康保險參保職工家屬的共付率降到了30％。1980年職工健康保險參保人家屬的住院報銷比例更是提高到了80％。［19］

另外，很多城市開始利用普通稅收來覆蓋老人30％的共付。1973年，政府因此被迫立法確保老年人（70歲以上）免費（沒有共付）享有醫(yī)療保健。同年，在所有健康保險方案中引入重大疾病保險，例如，每月的費用超過了封頂線（83美元），就不需共付。因此，1973年的社會保障制度改革被認(rèn)為是走向福利國家的劃時代改革。［15-16］

20世紀(jì)80年代，日本的健康保險制度進(jìn)行了多次針對需方的支付方式改革。1984年，日本重新修訂了《健康保險法》，在職工健康保險中引入了起付線或者10％的共付，還引入了家庭封頂線。1984年，健康保險法案修訂后，雇員的共付率變?yōu)?0％，隨后又有所增長，1997年增長到20％，2003年增長到30％。［20］老人的共付率也逐步增長，2003年，收入低于平均收入水平的老人共付率增長為10％，高于平均水平的共付率增長為20％，并在2006年進(jìn)一步增長為30％。［21］目前，除了收入低于平均水平的70歲以上老人（占所有老人的93％）共付率是10％和6歲以下兒童的共付率是20％外，其余所有參保人的共付率都是30％。

3 日本健康保險制度演變的特點

日本健康保險制度經(jīng)過多年的發(fā)展和完善，逐步實現(xiàn)全民覆蓋，其演變發(fā)展過程中形成了諸多特點。

3.1 循序漸進(jìn)，以法律為依據(jù)，逐步實現(xiàn)醫(yī)保制度的全民覆蓋

日本盡管1905年就開始健康保險制度試點，但經(jīng)過56年的時間（1961年）才真正實現(xiàn)健康保險制度的全民覆蓋。而且日本均以法律為依據(jù)，確保健康保險制度的強制性。如1922年通過《健康保險法案》，為職工建立健康保險制度；1938年頒布并實施《居民健康保險法》，為居民建立健康保險制度；1961年頒布《國家健康保險法》，規(guī)定所有居民必須參與健康保險；1984年日本重新修訂《健康保險法》。

3.2 建立了健康保險基金的合理分擔(dān)機制，強調(diào)個人籌資責(zé)任

日本在健康保險制度籌資方面，確立了合理的籌資分擔(dān)機制，強調(diào)個人的籌資責(zé)任，個人的平均籌資比例接近50％，其余部分由雇主或政府稅收承擔(dān)。這既有助于參保人員樹立費用控制意識，也有助于減輕雇主的負(fù)擔(dān)，保證健康保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

3.3 不同保健制度覆蓋人群的服務(wù)包逐漸趨同、補償水平逐漸統(tǒng)一

日本盡管健康保險方案多樣化、經(jīng)辦主體多元化，但不同健康保險方案的保障待遇基本一致，不同保險方案的服務(wù)包和共付比例基本相同。目前，日本除了收入低于平均水平的70歲以上老人（共付率是10％）和6歲以下兒童（共付率是20％）外，其余所有參保人的共付率均為30％。

3.4 不同保險方案之間建立了風(fēng)險分擔(dān)和資金轉(zhuǎn)移機制

日本健康保險方案經(jīng)辦主體多元化，不同保險方案面臨的風(fēng)險有所差異。為了降低基金風(fēng)險，日本在不同保險方案之間建立風(fēng)險分擔(dān)和資金轉(zhuǎn)移機制，同時也有利于實現(xiàn)不同保險方案保障待遇的一致性。

3.5 加強對供方的約束力，控制醫(yī)藥費用快速上漲

日本不同保險方案實行統(tǒng)一價目表，加強了對供方的約束力和談判能力，確保醫(yī)藥費用的上漲速度控制在合理范圍內(nèi)；另外，DPC的改革也在約束供方的行為方面取得了一定的效果。

4 日本健康保險制度改革對我國的啟示

日本與我國文化同源，于1961年日本就實現(xiàn)了全民覆蓋，當(dāng)時其人均GDP為5 000美元左右，與我國現(xiàn)在的人均GDP接近，因此，借鑒日本健康保險制度的演變歷程，對我國的醫(yī)保制度改革具有重要意義。

4.1 逐步健全法律法規(guī)，為完善我國健康保險制度提供保障

我國盡管城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險分別于2000年和2007年在全國全面推開，但《社會保險法》于2010年才正式頒布［22］，且對于城鎮(zhèn)居民參保沒有法律強制性要求；而針對農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，至今未能出臺國家層面的管理條例，明顯滯后于新農(nóng)合制度的發(fā)展，也使該制度的建立健全缺乏強制性。由于缺乏強制性，全國至今仍有5％左右的城鄉(xiāng)居民未能被醫(yī)療保險制度覆蓋。［23］因此，我國應(yīng)該盡快健全醫(yī)療保險制度的法律法規(guī)，確保醫(yī)療保險制度的強制性，真正做到醫(yī)療保險制度覆蓋我國的所有居民。

4.2 改善籌資分擔(dān)機制，逐步提高個人籌資責(zé)任

我國即使確定了籌資分擔(dān)機制，但過于強調(diào)雇主的籌資責(zé)任，個人的籌資分擔(dān)不足；如城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，大多城市的個人籌資比例仍維持在工資總額的2％不變，而雇主的籌資比例則在6％以上，高的甚至達(dá)10％以上，雇主的籌資責(zé)任明顯高于參保職工；對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合，個人籌資比例也較低，大多僅占籌資總額的20％以下。這樣的籌資機制，盡管有助于擴大醫(yī)保的覆蓋面，但是對于雇主來說，負(fù)擔(dān)相對較重，對于參保人員來說，也不利于他們樹立費用控制的意識。因此，我國在完善醫(yī)保制度過程中應(yīng)逐步改善籌資分擔(dān)機制，適度增加個人的籌資比例、降低雇主和政府補助的分擔(dān)比例。

4.3 推進(jìn)不同醫(yī)保制度覆蓋人群保障待遇的統(tǒng)籌和統(tǒng)一

目前，我國的醫(yī)療保險制度主要包括三個制度，但有3 000多個基金統(tǒng)籌單位，不同基金統(tǒng)籌單位的保障待遇差別較大，尤其是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合之間的待遇差距甚大。建議我國在改革醫(yī)保制度過程中，借鑒日本的經(jīng)驗，通過縮小不同醫(yī)保制度之間的保障待遇差距，提高醫(yī)保的公平性，逐步實現(xiàn)保障待遇的統(tǒng)籌和統(tǒng)一，而不僅僅是將重點放在提高統(tǒng)籌層次（人群和地區(qū)）上。

4.4 盡快建立不同健康保險制度之間的風(fēng)險分擔(dān)機制

我國不同醫(yī)療保險制度的基金運行情況有較大差別，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的累計基金結(jié)余已超過當(dāng)年的籌資總額，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金結(jié)余較少，部分統(tǒng)籌地區(qū)甚至出現(xiàn)當(dāng)年收不抵支現(xiàn)象。建議我國盡快在不同的醫(yī)療保險制度之間建立風(fēng)險分擔(dān)和資金轉(zhuǎn)移機制，降低不同醫(yī)保制度的基金運行風(fēng)險，逐步縮小不同保險制度的待遇差距，保障醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

4.5 積極探索支付方式改革，控制醫(yī)藥費用快速上漲

支付方式改革是醫(yī)保部門控制醫(yī)藥費用上漲的重要手段。我國在進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革時可以借鑒日本的做法，不同醫(yī)保制度實施統(tǒng)一的服務(wù)包和價目表，加強對供方的約束力，積極探索適合中國國情的支付方式改革，盡快緩解目前支付方式碎片化、對供方控制力度較弱的局面，以盡快控制醫(yī)藥費用的快速上漲。

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