劉鐵剛 施玉英

清亮角膜切口白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)和囊袋內(nèi)折疊型人工晶狀體植入技術(shù)已由單純的復(fù)明手術(shù)發(fā)展成為屈光手術(shù)，可以重建眼的屈光系統(tǒng)和調(diào)節(jié)力;而越來(lái)越多的白內(nèi)障患者不僅要求術(shù)后有較好的遠(yuǎn)視力，還希望具有良好的中間視力和近視力，以達(dá)到更好的生活質(zhì)量。為了解決以上問(wèn)題，不斷有新型人工晶狀體研發(fā)出來(lái)，目前應(yīng)用于臨床比較成熟的為多焦點(diǎn)人工晶狀體。多焦點(diǎn)人工晶狀體根據(jù)折射或衍射原理，重新分配進(jìn)入眼內(nèi)的光線，形成兩個(gè)或兩個(gè)以上的焦點(diǎn)，可以同時(shí)解決看遠(yuǎn)和看近的問(wèn)題。AcrySof ReSTOR是多焦點(diǎn)人工晶狀體中比較有代表性的一種，為Alcon公司生產(chǎn)的階梯漸進(jìn)衍射型多焦點(diǎn)人工晶狀體，運(yùn)用衍射-折射設(shè)計(jì)概念，具有兩個(gè)主要焦點(diǎn)，一個(gè)視遠(yuǎn)，一個(gè)視近。SN60D3和SN6AD1均為 ReSTOR家族中的成員，二者主要區(qū)別是:SN60D3為球面設(shè)計(jì)，人工晶狀體平面提供了+4.0 D附加度數(shù)，相當(dāng)于眼鏡平面附加 +3.2 D鏡片;SN6AD1為非球面設(shè)計(jì)，人工晶狀體平面提供了+3.0 D附加度數(shù)，相當(dāng)于眼鏡平面附加+2.4 D鏡片。二者究竟能達(dá)到怎樣的臨床效果呢?對(duì)比兩者之間的差異可以進(jìn)一步驗(yàn)證這兩種人工晶狀體在臨床應(yīng)用中改善視覺(jué)質(zhì)量上的實(shí)用價(jià)值，為其在今后臨床應(yīng)用中的選擇提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京同仁醫(yī)院2009年4月至2010年3月收治的白內(nèi)障患者69例(80眼)，分別植入多焦點(diǎn)人工晶狀體AcrySof ReSTOR SN60D3 35例(40眼)設(shè)為+4 D組、SN6AD1 34例(40眼)設(shè)為+3 D組。入選標(biāo)準(zhǔn):明確診斷為白內(nèi)障，同意植入多焦點(diǎn)人工晶狀體(AcrySof ReSTOR)并能夠按時(shí)隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn):同時(shí)患有其他眼部疾病，如角膜病、散光大于1.0 D、高度近視、青光眼、葡萄膜炎、晶狀體脫位或半脫位、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、年齡相關(guān)性黃斑變性、嚴(yán)重玻璃體混濁、視神經(jīng)病變以及嚴(yán)重干眼癥、曾有眼內(nèi)及屈光手術(shù)史，以及同時(shí)患有其他嚴(yán)重全身疾患不能配合檢查者。+4 D組患者年齡56～73歲;眼軸長(zhǎng)度21.7～25.9 mm;人工晶狀體度數(shù)為16.5～25.5 D。+3 D組患者年齡48～76歲;眼軸長(zhǎng)度21.4～26.0 mm;人工晶狀體度數(shù)為18.0～26.5 D。兩組患者年齡、眼軸長(zhǎng)度、植入人工晶狀體度數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 兩組患者均采用Zeiss Humphrey A/B Scan測(cè)量眼軸，用SRK-T公式計(jì)算植入的人工晶狀體度數(shù)。術(shù)前設(shè)計(jì):+4 D組預(yù)留度數(shù)為0～0.50 D，+3 D組預(yù)留度數(shù)為-0.25～0.25 D。遠(yuǎn)視力檢查采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表;近視力檢查采用標(biāo)準(zhǔn)近視力表;中間視力檢查采用Colenbrander混合對(duì)比度卡。擬調(diào)節(jié)力檢查方法:在最低屈光度、最佳矯正遠(yuǎn)視力的情況下，采用試鏡片法測(cè)試擬調(diào)節(jié)力，在獲得最佳矯正視力后，逐步增加正號(hào)或負(fù)號(hào)球鏡，測(cè)定維持遠(yuǎn)視力≥0.5球鏡度數(shù)范圍，即為擬調(diào)節(jié)力范圍。對(duì)比敏感度(contrast sensitivity，CS)及眩光敏感度(glare sensitivity，GS)檢查:使用日本Takaci-CGT-1000型自動(dòng)眩光對(duì)比敏感度檢查儀進(jìn)行CS及GS檢查。在最佳矯正視力下，令患者注視顯示屏，開(kāi)始自動(dòng)程序測(cè)量，測(cè)量3次取平均值作為最后結(jié)果。檢查得到CS及GS曲線，橫坐標(biāo)為不同視角對(duì)應(yīng)的不同空間頻率，6.3°～4.0°視角為低頻段，2.5°～1.6°視角為中頻段，1.0°～0.7°視角為高頻段;縱坐標(biāo)為敏感度閾值，與CS(GS)呈倒數(shù)關(guān)系。CS(GS)=1/敏感度閾值。將所得結(jié)果取倒數(shù)即得到CS或GS值作為觀察統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。主觀視覺(jué)質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查:包括白天或夜間是否存在視覺(jué)干擾，是否存在眩光和光暈，選項(xiàng)分為 A:無(wú)、B:輕度、C:中度、D:重度。日常生活中(看電視、看電腦、讀報(bào)等)是否需要眼鏡幫助。

1.2.2 手術(shù)方法 復(fù)方托吡卡胺眼液散瞳，愛(ài)爾凱因滴眼液表面麻醉，做3.2 mm清亮角膜切口，前房注入黏彈劑，中央連續(xù)環(huán)形撕囊5～6 mm，保證囊袋和懸韌帶的完整，水分離后超聲乳化碎核后吸除混濁晶狀體核，注吸針頭(I/A)抽吸晶狀體皮質(zhì)，后囊膜拋光，黏彈劑保護(hù)下將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，調(diào)整人工晶狀體位置位于瞳孔中央?yún)^(qū)，吸除黏彈劑，切口水密自閉。所有手術(shù)均由同一技術(shù)嫻熟醫(yī)師完成。所有病例無(wú)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。門(mén)診隨訪至少3個(gè)月，無(wú)人工晶狀體偏位、瞳孔變形、后囊膜混濁等情況。

1.2.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)檢查2組患者裸眼遠(yuǎn)視力(5 m)、裸眼近視力(33 cm)、裸眼中間視力(40 cm、63 cm、100 cm)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)檢查擬調(diào)節(jié)力、CS和GS，問(wèn)卷調(diào)查患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量和脫鏡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)脫鏡率和眩光光暈等構(gòu)成比行χ2檢驗(yàn)，其余各組數(shù)據(jù)檢驗(yàn)服從正態(tài)分布后對(duì)兩組患者的觀察指標(biāo)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力比較 術(shù)后2組視力比較見(jiàn)表1-表2。由表1-表2可以看出:2組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月裸眼遠(yuǎn)視力(5 m)、裸眼近視力(33 cm)、裸眼中間視力(40 cm、100 cm)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。裸眼中間視力(63 cm)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，+3 D組明顯優(yōu)于+4 D組。

2.2 擬調(diào)節(jié)力比較 術(shù)后3個(gè)月+3 D組的擬調(diào)節(jié)力為(5.45±0.56)D，高于+4 D組(4.90±0.38)D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 2組CS和GS的比較 術(shù)后3個(gè)月2組CS和GS比較見(jiàn)表3。由表3可以看出:2組1.6°視角CS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而 6.3°、4.0°、2.5°、1.0°、0.7°的 CS 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)，+3 D組優(yōu)于 +4 D組。2組1.0°視角GS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而 6.3°、4.0°、2.5°、1.6°、0.7°視角 GS 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)，+3 D組優(yōu)于+4 D組。

2.4 脫鏡率及視覺(jué)干擾情況 術(shù)后3個(gè)月+4 D組35例患者中有29例不需戴鏡矯正，脫鏡率為82.86%。+3 D組34例患者中有30例不需戴鏡矯正，脫鏡率為88.24%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.526)。兩組均存在輕度眩光和光暈，+4 D組占20.00%(7/35)，+3 D組占11.70%(4/34)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.350)，兩組均未出現(xiàn)中度以上視覺(jué)干擾。

表1 術(shù)后1個(gè)月2組患者視力的比較Table1 Comparison of visual acuity at 1 month after surgery between two groups

表2 術(shù)后3個(gè)月2組患者視力的比較Table2 Comparison of visual acuity at 3 months after surgery between two groups

表3 術(shù)后3個(gè)月2組患者CS和GS比較Table3 Comparison of CS and GS at 3 months after surgery between two groups

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人工晶狀體的種類(lèi)越來(lái)越多，功能也日漸完善，更接近于生理狀態(tài)的晶狀體。目前應(yīng)用于臨床比較廣泛的是多焦點(diǎn)人工晶狀體。多焦點(diǎn)人工晶狀體一般應(yīng)用折射-衍射的光學(xué)原理，使經(jīng)過(guò)多焦點(diǎn)人工晶狀體的光線產(chǎn)生兩個(gè)或多個(gè)焦點(diǎn)，使遠(yuǎn)處物體和近處物體發(fā)出的光線均能聚焦于視網(wǎng)膜上，因此能夠提供良好的遠(yuǎn)視力和近視力及較高的脫鏡率［1-2］。但是傳統(tǒng)的多焦點(diǎn)人工晶狀體并未對(duì)中間視力提供明顯的幫助［3］，這一缺憾使更新一代的多焦點(diǎn)人工晶狀體通過(guò)附加度數(shù)的改變、非球面的設(shè)計(jì)更加關(guān)注于全程視覺(jué)質(zhì)量。本研究中采用的AcrySof ReSTOR SN60D3多焦點(diǎn)人工晶狀體為階梯漸進(jìn)衍射型，并同時(shí)應(yīng)用衍射-折射設(shè)計(jì)原理提高光線能量的分布控制，明視時(shí)光線同時(shí)發(fā)送至遠(yuǎn)近焦點(diǎn)，暗視時(shí)配合折射保證更多光線分布至遠(yuǎn)焦點(diǎn);以疏水性丙烯酸酯為材料，采用一片式設(shè)計(jì)，全長(zhǎng)為13.0 mm，光學(xué)面直徑6.0 mm，其中央直徑3.6 mm范圍的衍射區(qū)由12個(gè)遞減的階梯環(huán)構(gòu)成，階梯高度從中心到外周由1.3 μm到0.2 μm逐級(jí)遞減，3.6～6.0 mm部分是折射區(qū)域，衍射區(qū)視近，折射區(qū)視遠(yuǎn)。除了提供良好的遠(yuǎn)視力外，還在人工晶狀體平面提供了+4.0 D附加度數(shù)，相當(dāng)于戴了+3.2 D眼鏡，旨在更好分離不同距離物體的成像效果，使閱讀距離在31 cm左右。其最中心的階梯環(huán)直徑只有0.742 mm，即使瞳孔直徑為2 mm，也至少有3個(gè)衍射階梯不會(huì)被遮擋。但SN60D3為球面設(shè)計(jì)，當(dāng)入射光線在人工晶狀體周邊發(fā)生過(guò)度折射時(shí)容易產(chǎn)生球面像差，導(dǎo)致折射光線不能聚焦而降低視覺(jué)質(zhì)量。SN6AD1與SN60D3基于同一生產(chǎn)平臺(tái)，基本參數(shù)相同，并進(jìn)行以下改良:(1)非球面設(shè)計(jì)代替SN60D3的球面設(shè)計(jì)，可以調(diào)整光線補(bǔ)償角膜正球差，使光線聚焦于視網(wǎng)膜上，提高視覺(jué)質(zhì)量;(2)遞減的階梯環(huán)由12個(gè)減少為9個(gè)，每個(gè)階梯環(huán)寬度輕微加大以改變調(diào)節(jié)力，使附加度數(shù)由+4.0 D變?yōu)?3.0 D，相當(dāng)于眼鏡平面附加+2.4 D;(3)中心區(qū)直徑由0.742 mm變?yōu)?.856 mm。

本文的研究結(jié)果表明，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月裸眼遠(yuǎn)視力(5 m)、裸眼近視力(33 cm)、裸眼中間視力(40 cm、100 cm)2組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)，說(shuō)明二者均可提供良好的遠(yuǎn)視力和近視力。SN6AD1視近時(shí)可以提供一個(gè)視力較好的范圍(33～40 cm)，而不是一個(gè)點(diǎn)，這就使患者在視近時(shí)具有了一段比較清晰的范圍，而不必尋找哪一個(gè)點(diǎn)，可以提高近距離閱讀的舒適性。裸眼中間視力(63 cm)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，+3 D組明顯優(yōu)于+4 D組，說(shuō)明SN6AD1可以提供更好的中間視力［4-6］，這就在患者術(shù)后需要使用電腦、繪畫(huà)、烹飪或在商場(chǎng)觀看柜臺(tái)中標(biāo)簽的時(shí)候給予實(shí)質(zhì)性的幫助。術(shù)后3個(gè)月+3 D組的擬調(diào)節(jié)力高于+4 D組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明SN6AD1具有更大的調(diào)節(jié)范圍，更加接近人體正常的生理晶狀體，使患者術(shù)后獲得優(yōu)質(zhì)的全程視力。視覺(jué)系統(tǒng)是由一系列獨(dú)立的神經(jīng)通道組成的，每一通道都只與其特定的很窄范圍的空間頻率和方向性有關(guān)，且有它自己特定的敏感性范圍。視力檢查只測(cè)試了其中一個(gè)通道的功能，因此即使視力1.0的人，仍可因其他通道的缺損而感到視物不清。CS是將視角與對(duì)比度結(jié)合，也就是測(cè)試不同對(duì)比度下的視力情況，是反映功能性視力的強(qiáng)有力指標(biāo)。本研究中術(shù)后3個(gè)月視角6.3°、4.0°、2.5°、1.0°、0.7°的 CS 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)，+3 D組優(yōu)于 +4 D組。視角 6.3°、4.0°、2.5°、1.6°、0.7°的 GS 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)，+3 D組優(yōu)于+4 D組，其原因除了SN6AD1的非球面設(shè)計(jì)外，還與其減少了衍射階梯環(huán)數(shù)目、增加中心區(qū)的直徑有關(guān)，即使在暗光瞳孔擴(kuò)大時(shí)，進(jìn)入瞳孔區(qū)的衍射階梯環(huán)數(shù)目總是較SN60D3少，大大減少了產(chǎn)生視覺(jué)干擾的機(jī)會(huì)。因此，SN6AD1可提供更好的視覺(jué)質(zhì)量和舒適度，更小的視覺(jué)干擾，如眩光或光暈［7-9］等。術(shù)后3個(gè)月的脫鏡率、主觀視覺(jué)質(zhì)量的調(diào)查問(wèn)卷顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SN6AD1的數(shù)據(jù)要好于SN60D3，也支持以上結(jié)論。綜上所述，SN6AD1在SN60D3的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，中間視力和CS、GS明顯提高，適合白內(nèi)障術(shù)后希望獲得全程優(yōu)質(zhì)視力患者，尤其適合有使用電腦習(xí)慣的人群。

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