吳 星
過去由于醫(yī)學技術(shù)水平的限制,白內(nèi)障必須等到完全“成熟”才能手術(shù),患者需要長期忍受低視力的煩惱與痛苦。時至今日,隨著儀器設備的不斷創(chuàng)新與改進,白內(nèi)障手術(shù)的安全性與有效性均大為提高,越來越多的患者要求提前手術(shù),因為他們雖然具有傳統(tǒng)意義上的較好視力,但自覺視物模糊、色彩灰暗并感到嚴重影響到自身的生活質(zhì)量。
臨床上,白內(nèi)障手術(shù)時機常依據(jù)傳統(tǒng)的視力檢查結(jié)果,而非真正意義上的視功能檢查,無法滿足眼科醫(yī)師對于白內(nèi)障患者視功能的評估要求。對比敏感度是視功能的重要組成部分,比視力檢查能更有效反映患者視功能的情況,因為傳統(tǒng)視力表檢測到的視力,僅對應于對比敏感度曲線上的一個點,在視覺生理和病理上所反映的信息遠不及對比敏感度函數(shù),視力檢查結(jié)果往往高估了患者的視功能。目前對于視力較好(≥0.5)的白內(nèi)障患者的對比敏感度研究還很少,關(guān)注此類患者的對比敏感度可以幫助臨床醫(yī)師對于為患者提前手術(shù)時間的選擇提供一個更加客觀全面的依據(jù)。
1.1 一般資料 選取2009年1月至6月在我院眼科就診的術(shù)前視力≥0.5的單純年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者22例(30眼),其中男7例(9眼),女15例(21眼);年齡46~84(67.9±10.2)歲;右眼手術(shù)者16眼,左眼手術(shù)者14眼;術(shù)前矯正視力0.5~0.8。30眼中未熟期皮質(zhì)型白內(nèi)障11眼,核性白內(nèi)障17眼(核硬度Ⅰ~Ⅲ度),后囊下型白內(nèi)障2眼。排除標準:有角膜疾病、弱視、視神經(jīng)眼底病變及其他除白內(nèi)障外影響視力的疾病。
1.2 方法
1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均行透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化+推注式人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入術(shù),術(shù)中植入囊袋內(nèi)丙烯酸酯一片式折疊型球面無色IOL,術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。
1.2.2 對比敏感度檢查 使用美國 Stereo Optec 6500視功能測試儀在術(shù)前及術(shù)后1個月對患者進行對比敏感度和眩光對比敏感度檢查。經(jīng)過顯然驗光后以鏡片矯正受檢眼遠視力,分別進行明亮條件(85 cd·cm-2)、明亮+眩光(眩光亮度135 lx)條件、昏暗條件(3 cd·cm-2)、昏暗+眩光(眩光亮度28 lx)條件4種狀態(tài)下5個空間頻率(1.5 c·d-1、3.0 c·d-1、6.0 c·d-1、12.0 c·d-1、18.0 c·d-1)對比敏感度的測定。
1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學分析。各組對比敏感度計量資料采用均數(shù)+標準差(±s)表示,對比敏感度手術(shù)前后同組數(shù)據(jù)資料取對數(shù)分別進行兩兩配對t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
除了在18.0 c·d-1昏暗及昏暗+眩光條件下外,患者術(shù)后對比敏感度較術(shù)前在低、中、高空間頻率均有提高,且與術(shù)前的差異均具有統(tǒng)計學意義(均為P<0.01;見表1)。
手術(shù)前和手術(shù)后明亮條件下,眩光對于患者高空間頻率(12.0 c·d-1、18.0 c·d-1)對比敏感度無明顯影響(P>0.05);但在中、低空間頻率(1.5 c·d-1、3.0 c·d-1、6.0 c·d-1),術(shù)前明亮條件下,眩光會導致對比敏感度降低,差異具有統(tǒng)計學意義(均為P<0.01),而術(shù)后明亮條件下,眩光反而能使患者中、低空間頻率的對比敏感度有所提高(均為P<0.01)。
手術(shù)前和手術(shù)后昏暗條件下,眩光對于患者高空間頻率對比敏感度無明顯影響(均為P>0.05);但在中、低空間頻率眩光會導致對比敏感度降低(均為P<0.05)。
與昏暗條件相比,術(shù)前明亮條件可以提高患者3.0 c·d-1和6.0 c·d-1空間頻率下的對比敏感度(P<0.01);而術(shù)后明亮條件可以提高患者6.0 c·d-1、12.0 c·d-1、18.0 c·d-1空間頻率下的對比敏感度(均為P<0.05)。
與昏暗+眩光條件相比,術(shù)前明亮+眩光條件可以提高患者中、低空間頻率對比敏感度(均為P<0.01);術(shù)后明亮眩光條件可以提高患者低、中、高空間頻率的對比敏感度(均為P<0.05)。
表1 術(shù)前和術(shù)后患者的對比敏感度(log單位)Table1 Contrast sensitivity before and after surgery
目前在發(fā)達國家有較好視力(≥0.5)的患者接受白內(nèi)障手術(shù)已是司空見慣的事,在我國有這樣要求的病例也在不斷增加。Superstein[1]在研究中認為對比敏感度和眩光對比敏感度能對視功能下降但視力良好的白內(nèi)障患者提供客觀評估,從而幫助選擇白內(nèi)障患者的手術(shù)時機。何時接受手術(shù)治療,應該以患者的實際情況為基礎,醫(yī)患雙方商量,以確定個體化的手術(shù)方案。
研究表明,視力輕度降低的白內(nèi)障患者,對比敏感度和眩光對比敏感度就可有明顯損害,對比敏感度在評估白內(nèi)障患者的視功能時比視力檢查更有效[2-3]。
Naidu等[4]認為人眼對比敏感度在4.0 c·d-1最高,白內(nèi)障最早影響的是這個空間頻率的對比敏感度。對于白內(nèi)障患者,在眩光狀態(tài)下,對比敏感度的降低比無眩光狀態(tài)下更明顯。Pesudovs等[5]研究表明核性白內(nèi)障患者的眩光對比敏感度和晶狀體混濁的程度相關(guān)性最高。
本研究中白內(nèi)障患者術(shù)后的對比敏感度曲線基本恢復到正常范圍,在中、低空間頻率對比敏感度的提高最為明顯。中、低空間頻率是人日常生活中最常使用的空間頻率,這個區(qū)域?qū)Ρ让舾卸鹊奶岣吣茏尰颊哂忻黠@的主觀視功能的改善。所以在對白內(nèi)障患者手術(shù)前后的視功能評估時,可以將中、低空間頻率的對比敏感度作為重要指標。畢宏生等[6]研究認為術(shù)前視力在0.5以上伴有眩光失能的患者,手術(shù)后能使其在眩光狀態(tài)下的對比敏感度恢復至正常范圍,對這些患者術(shù)前行眩光對比敏感度檢查有助于醫(yī)師判斷哪些患者術(shù)后更有可能出現(xiàn)主觀上的視功能改善。
術(shù)后白內(nèi)障患者的對比敏感度在18.0 c·d-1昏暗及昏暗+眩光條件下較術(shù)前的變化不具有統(tǒng)計學意義,在其他狀態(tài)下較術(shù)前都有提高,且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)??紤]原因可能是因為本研究中所用IOL為球面晶狀體,在昏暗條件下,瞳孔直徑增大,導致像差增加,在18.0 c·d-1空間頻率狀態(tài)下對對比敏感度的影響更為明顯。有研究認為非球面IOL較球面IOL更有夜間優(yōu)勢,因為在昏暗條件下,前者的球差更小,非球面IOL眼在昏暗條件及昏暗+眩光條件下中、高空間頻率的對比敏感度更高[7-9]。
術(shù)后昏暗條件下,中、低空間頻率眩光對比敏感度低于無眩光狀態(tài),差異具有統(tǒng)計學意義,這與明亮條件下術(shù)后眩光對比敏感度高于無眩光狀態(tài)不同,論其機制可能還是與瞳孔直徑的增大和IOL的球面造型有關(guān)[10-11]。臨床上評估不同IOL的療效時,可以將昏暗條件下中、低空間頻率(特別是6.0 c·d-1)的眩光對比敏感度作為評估指標,這對于夜間行走或駕駛的患者更有意義[12-13]。
根據(jù)本研究結(jié)果,術(shù)前明亮條件較昏暗條件下中、低空間頻率的對比敏感度有明顯提高,術(shù)前明亮+眩光條件較昏暗+眩光條件下中、低空間頻率的對比敏感度有明顯提高,而高空間頻率對比敏感度的提高則只有在術(shù)后才有一定反映,所以中、低空間頻率對比敏感度檢查能更有效反映患者的視功能。手術(shù)前后,不管是在明亮條件下還是昏暗條件下,眩光的加入主要影響中、低空間頻率的對比敏感度。對于白內(nèi)障患者,如果視力檢查良好,但其仍抱怨視物不清時,中、低空間頻率眩光對比敏感度檢查可以作為更客觀有效的檢查方法,從而幫助醫(yī)師選擇合適的手術(shù)時機。
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