張學(xué)洪，葉雪存，葛郁芝，崔亮，馮莉莉，王衛(wèi)真

節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常是冠心病患者心肌缺血的敏感和特征性指標(biāo)，Collins等［1］證實(shí)實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(RT-3DE)對(duì)局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常檢出率明顯高于二維超聲心動(dòng)圖，同時(shí)RT-3DE可觀察并定量分析左心室壁17個(gè)節(jié)段運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，本研究旨在用RT-3DE評(píng)價(jià)冠心病室壁運(yùn)動(dòng)幅度改變及舒張功能變化以及兩者之間的關(guān)系，給臨床提供較多的較準(zhǔn)確的診斷信息，從而為冠心病的診斷、治療及隨訪提供一種準(zhǔn)確度高、無創(chuàng)的檢測(cè)手段。

1 資料與方法

研究對(duì)象:選取我院2010-04到2011-01冠心病患者75例(冠心病組)，男48例，女27例，年齡(38～78)歲，平均(60.08±9.79)歲，心功能Ⅱ級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)大于45%，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄 50% ～99%，于靜息狀態(tài)下均行經(jīng)胸RT-3DE檢查，排除心肌梗死、充血性心力衰竭、高血壓病、糖尿病、各類型心律失常、瓣膜病及其他心臟疾病患者，導(dǎo)致無法采集清晰圖像患者。另外選取同期健康查體者35例做為正常對(duì)照組，男性25例，女性10例，年齡(38～76)歲，平均(59.48±11.05)歲，基礎(chǔ)心律為竇性心律，均經(jīng)體檢，測(cè)血壓，心電圖，二維超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影等證實(shí)無心臟疾病。

方法:Philips IE33超聲顯像儀(荷蘭，飛利浦公司)，X3-1三維探頭。儀器配有QLAB工作站。顯示患者清晰心室圖像，獲取心尖四腔觀的全容積圖像，啟動(dòng)QLAB7.0圖像分析軟件，自動(dòng)測(cè)量左心室舒張末期容積(EDV)、左心室收縮末期容積(ESV)，得出時(shí)間—容積曲線、位移時(shí)間牛眼圖及位移牛眼圖，計(jì)算左心室舒張功能參數(shù)即平均充盈率:于時(shí)間—容積曲線上計(jì)算左心室整體及各節(jié)段收縮容積、舒張容積及舒張期充盈時(shí)間(T)，左心室各節(jié)段平均充盈率=(EDVESV)/T。根據(jù)冠狀動(dòng)脈血管走行，采用美國心臟病學(xué)會(huì)最新推薦的17節(jié)段心肌分段法［2］，該心肌分段法與冠狀動(dòng)脈供血具有相關(guān)性［3］。左心室17節(jié)段牛眼圖供血分布情況為:左前降支供應(yīng)1、2、7、8、13、14、17 節(jié)段，右冠狀動(dòng)脈供應(yīng)3、4、9、10、15 節(jié)段，左回旋支供應(yīng)5、6、11、12、16 節(jié)段。采用 Judkins法行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)證實(shí)其1支或多支冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄70%作為分組參考點(diǎn)［4］。75例冠心病患者共有135支血管狹窄，根據(jù)左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈狹窄程度不同，分為50%＜狹窄≤70%亞組(n=62支):左前降支病變23支，右冠狀動(dòng)脈病變18支，左回旋病變21支;狹窄＞70%亞組(n=73支):左前降支病變43支，右冠狀動(dòng)脈病變18支，左回旋病變12支;如冠心病患者有2支或3支病變，可依據(jù)不同狹窄程度計(jì)入相對(duì)應(yīng)亞組，各支血管支配區(qū)域的左心室室壁運(yùn)動(dòng)異常節(jié)段的平均位移(平均位移)及平均充盈率則為各節(jié)段平均位移及平均充盈率之和再求平均值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。所有測(cè)量參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。資料符合正態(tài)分布，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。平均位移與血管狹窄程度、平均充盈率的關(guān)系采用直線回歸進(jìn)行相關(guān)分析。平均充盈率與血管狹窄程度采用對(duì)數(shù)回歸相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組整體實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較

冠心病組的ESV比正常對(duì)照組高，冠心病組的左心室射血分?jǐn)?shù)、平均充盈率、平均位移均比正常對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組的EDV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。表1

表1 兩組整體實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較()

表1 兩組整體實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較()

注:與正常對(duì)照組比較*P＜0.01

正常對(duì)照組(n=35)冠心病組(n=75)左心室舒張末期容積(ml) 74.66±19.56 79.78±26.59左心室收縮末期容積(ml) 25.74±10.25 47.66±24.79*左心室射血分?jǐn)?shù)(%) 68.78±9.75 55.43±11.37*平均充盈率(ml/s) 150.66±40.82 95.18±32.74*平均位移(mm) 7.09±1.45 4.10±1.67*

2.2 兩組前降支、右冠狀動(dòng)脈、回旋支所支配區(qū)平均位移及平均充盈率比較

冠心病組兩亞組前降支、右冠狀動(dòng)脈、回旋支所支配區(qū)平均位移、平均充盈率均比正常對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);狹窄＞70%亞組前降支右冠狀動(dòng)脈、回旋支所支配區(qū)平均位移及平均充盈率均比50%＜狹窄≤70%亞組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。表2

表2 兩組前降支、右冠狀動(dòng)脈、回旋支所支配區(qū)平均位移及平均充盈率比較()

表2 兩組前降支、右冠狀動(dòng)脈、回旋支所支配區(qū)平均位移及平均充盈率比較()

注:與正常對(duì)照組比*P＜0.01;與50%＜狹窄≤70%亞組比△P＜0.01

正常對(duì)照組(n=35)冠心病組(n=135支)50%＜狹窄≤70%亞組(n=62支)狹窄＞70%亞組(n=73支)平均位移(mm)前降支 6.67±1.41 4.85±0.87* 2.39±1.03＊△右冠狀動(dòng)脈 6.63±1.67 4.49±0.94* 2.27±1.05＊△回旋支 8.27±2.33 5.48±1.39* 2.28±1.11＊△平均充盈率(ml/s)前降支 8.15±3.20 6.05±1.88* 3.75±1.06＊△右冠狀動(dòng)脈 8.12±2.84 5.56±1.80* 3.41±1.03＊△回旋支 11.26±3.28 7.77±2.76* 4.08±1.21＊△

2.3 相關(guān)性分析

平均位移與血管狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，直線回歸方程:Y=10.819－0.093X(r=－0.816，P＜0.01)(圖1A);平均充盈率與血管狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，對(duì)數(shù)回歸方程:Y=39.628－7.98InX(r=－0.708，P＜0.01)(圖 1B)。冠心病組平均充盈率與平均位移呈正相關(guān)，直線回歸方程:Y=1.867+0.882X(r=0.687，P＜0.01)(圖1C);

圖1 各指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討論

心臟運(yùn)動(dòng)存在縱向收縮，橫向收縮，扭轉(zhuǎn)三種運(yùn)動(dòng)形式。RT-3DE采用全新的微電子技術(shù)，通過發(fā)射多束掃描線沿 X、Y、Z軸，可同時(shí)顯示各節(jié)段心肌全方位運(yùn)動(dòng)情況，更準(zhǔn)確評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及心功能，它避免了二維超聲心動(dòng)圖“missing dimensions”因素［5］及心室腔形狀偏離了假設(shè)模型而測(cè)量不精確［6］，特別當(dāng)冠心病患者為多支血管病變、受累范圍較大，左心室腔增大、變形更加明顯，因此RT-3DE優(yōu)于二維超聲心動(dòng)圖。

通過“牛眼圖”簡單的顏色變化可以看出，正常對(duì)照組心肌運(yùn)動(dòng)幅度基本上在5mm以上(如圖2A)，前壁、前側(cè)壁運(yùn)動(dòng)幅度更大，冠心病患者狹窄血管支配區(qū)域室壁運(yùn)動(dòng)幅度較正常對(duì)照組明顯減低，血管狹窄越嚴(yán)重，相對(duì)應(yīng)支配節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常越明顯，位移越小，甚至出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)(如圖2B)，如果出現(xiàn)三支病變，側(cè)壁及前側(cè)壁的室壁運(yùn)動(dòng)幅度改變則更為顯著，與李昕［7］研究結(jié)果一致。室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，節(jié)段收縮功能受損，而整體收縮功能無明顯減低，是由于非缺血節(jié)段代償功能增強(qiáng)，與孫宏等［8］研究結(jié)果一致。

冠心病患者不但出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，還表現(xiàn)為舒張功能障礙。冠心病組中冠狀動(dòng)脈狹窄程度越高，受累心肌節(jié)段平均充盈率越低，以50%＜狹窄≤70%突出。大部分冠心病患者整體平均充盈率也減低，但整體心肌收縮功能正常，說明心室順應(yīng)性減退，整體舒張功能受損先于整體收縮功能［9］。因此評(píng)估左心室節(jié)段舒張功能是檢測(cè)狹窄冠狀動(dòng)脈所致相應(yīng)心肌節(jié)段性缺血的重要方法之一。

圖2 牛眼圖2A 正常對(duì)照組左心室節(jié)段位移均較大、較均勻、運(yùn)動(dòng)離散度較小2B 冠心病組左心室節(jié)段位移不均，缺血區(qū)減小，甚至可見負(fù)值，出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)離散度大

冠心病患者節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常及節(jié)段性舒張功能障礙是評(píng)價(jià)節(jié)段性心肌缺血的兩大指標(biāo)，但其相互關(guān)系卻鮮有報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者室壁運(yùn)動(dòng)幅度減弱與平均充盈率下降改變呈正相關(guān)。與正常對(duì)照組比較，50%＜狹窄≤70%亞組室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低節(jié)段數(shù)多于舒張功能異常節(jié)段數(shù)，可能是冠心病患者節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常早于其節(jié)段舒張功能受損，同時(shí)有研究表明心肌缺血節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常出現(xiàn)時(shí)間早于舒張功能異常、心電圖和心肌酶學(xué)異常的出現(xiàn)時(shí)間，與其相符［10，11］。但狹窄＞70% 亞組未能證明上述結(jié)論，考慮可能與冠心病患者病程長有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者狹窄冠狀動(dòng)脈所支配區(qū)域室壁運(yùn)動(dòng)幅度及平均充盈率均降低并與狹窄程度改變呈負(fù)相關(guān)。由此為3D-RT發(fā)現(xiàn)冠心病患者室壁運(yùn)動(dòng)異常及平均充盈率下降區(qū)域定位相應(yīng)血管病變及狹窄程度提供了一定的依據(jù)，較冠狀動(dòng)脈造影單顯示血管情況提供了更多的內(nèi)容，為臨床明確心臟罪犯血管病變程度以及心臟功能學(xué)研究提供了一種較準(zhǔn)確的無創(chuàng)方法。

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