田界勇 魏大中 馬冬春 徐美青 康寧寧

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胸外科，安徽 合肥 230001

非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律分析

田界勇 魏大中 馬冬春 徐美青 康寧寧

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胸外科，安徽 合肥 230001

背景與目的：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，影響分期和預(yù)后，胸內(nèi)淋巴結(jié)(包括肺門和縱隔)轉(zhuǎn)移是影響肺癌預(yù)后的重要因素之一。本研究旨在對非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)進(jìn)行分析，為手術(shù)選擇淋巴結(jié)清掃范圍提供參考依據(jù)。方法：205例NSCLC手術(shù)病例，比較胸內(nèi)各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，從腫瘤原發(fā)部位和腫瘤組織類型兩方面比較各分組之間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及跳躍性轉(zhuǎn)移率的差異。結(jié)果：205例NSCLC術(shù)中共清掃胸內(nèi)淋巴結(jié)977組共3 577枚，平均每例17.4枚。其中220組共508個(gè)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移，有胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例98例，轉(zhuǎn)移率為47.8%。發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移35例，轉(zhuǎn)移率為17.1%。第4、5、7、10、11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頻度較高。肺上葉癌比肺下(中)葉癌更容易發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移。腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于鱗癌。結(jié)論：NSCLC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多數(shù)是按肺內(nèi)淋巴結(jié)到肺門淋巴結(jié)再到縱隔淋巴結(jié)的順序進(jìn)行逐級轉(zhuǎn)移，縱隔淋巴結(jié)的跳躍性轉(zhuǎn)移比較常見。NSCLC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)與腫瘤的原發(fā)部位、腫瘤組織類型有密切關(guān)系。手術(shù)應(yīng)根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對胸內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)性清掃，特別注意轉(zhuǎn)移頻率較高的第4、5、7、10、11組淋巴結(jié)。

非小細(xì)胞肺癌；淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移

近年來，肺癌發(fā)病率逐年上升，預(yù)后也無明顯改善。除了早期診斷這一研究熱點(diǎn)外，學(xué)者們也將目光轉(zhuǎn)向了肺癌的治療。外科手術(shù)仍是非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)的首選方法，目的是盡可能減少癌殘留，獲得接近實(shí)際的臨床分期，為綜合治療提供確切依據(jù)，達(dá)到肺癌治療后生存時(shí)間延長的目的。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，影響分期和預(yù)后，手術(shù)中規(guī)范的淋巴結(jié)清掃尤為重要。本研究分析了近年來本院肺癌根治手術(shù)病例，旨在對所清掃淋巴結(jié)分組歸類，尋找淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，為手術(shù)選擇淋巴結(jié)清掃范圍提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集安徽省立醫(yī)院胸外科2005年1月—2009年12月期間的NSCLC手術(shù)病例605例。入選條件：①NSCLC，包括鱗癌、腺癌及腺鱗癌。②清掃3組以上縱隔淋巴結(jié)，其中包括隆突下淋巴結(jié)。③術(shù)前未曾進(jìn)行過放療、化療和免疫治療。共收集病例205例，其中男性158例，女性47例；年齡26～78歲，中位年齡61歲。腫瘤位于左肺上葉51例，左肺下葉31例，右肺上葉68例，右肺中葉6例，右肺下葉49例；中央型肺癌113例，周圍型92例；鱗癌120例，腺癌85例(其中包括15例腺鱗癌)；高分化癌9例，中分化癌143例，低分化癌53例；全肺切除術(shù)18例，肺葉切除術(shù)(包括雙葉切除術(shù)及袖式切除術(shù))187例。

1.2 分組標(biāo)準(zhǔn)

清掃各組淋巴結(jié)與腫瘤部位和病理類型進(jìn)行分組討論。腫瘤原發(fā)部位分為左上、左下、右上、右中、下葉組，病理類型將腺鱗癌歸入腺癌組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料的數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。樣本率的比較使用Pearsonχ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取單側(cè)0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

205例肺癌術(shù)中共清掃胸內(nèi)淋巴結(jié)977組共3 577枚，平均每例約17.4個(gè)；病理證實(shí)220組508個(gè)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移，分別占總組數(shù)的22.5%和淋巴結(jié)總個(gè)數(shù)的14.2%，胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例98例。其中，單純轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁和(或)同側(cè)肺門淋巴結(jié)的病例(N1)23例，同時(shí)轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔的病例(N1+N2)40例，另有單純N2轉(zhuǎn)移35例?？傓D(zhuǎn)移率為47.8%(98/205)，跳躍性轉(zhuǎn)移率為17.1%(35/205)。

2.2 各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頻度

205例肺癌病例的各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頻度(表1)，第4、5、7、10、11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頻度相對較高。

表 1 205例NSCLC病例各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頻度Tab. 1 The frequency of lymph node metastasis 205 NSCLC patients in each group

2.3 腫瘤原發(fā)部位與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系

全組中，左上肺癌51例，13例27組N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中上縱隔16組，下縱隔11組；右上肺癌68例，34例49組N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中上縱隔34組，下縱隔15組；左下肺癌31例，9例15組淋N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中上縱隔4組，下縱隔11組；右下(中)肺癌55例，19例51組N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中上縱隔24組，下縱隔27組。肺上葉癌和肺下(中)葉癌的N2陽性淋巴結(jié)中，上縱隔轉(zhuǎn)移率分別占65.8%(50/76)和42.4%(28/66)，下縱隔轉(zhuǎn)移率為34.2%(26/76)和57.6%(38/66)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。肺上葉癌比肺下(中)葉癌更容易向上縱隔轉(zhuǎn)移。肺上葉癌跳躍性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為24.3%(29/119)，肺下(中)葉癌發(fā)生跳躍性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.0%(6/86)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。進(jìn)一步分析肺上葉癌43組發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中，上縱隔轉(zhuǎn)移率為60.5%，肺下(中)葉癌12組跳躍性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，上縱隔轉(zhuǎn)移率為25.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 腫瘤病理類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

120例肺鱗癌共50例發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為41.7%，其中跳躍性轉(zhuǎn)移19例；85例腺癌共48例發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為56.5%，其中跳躍性轉(zhuǎn)移16例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，轉(zhuǎn)移率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，跳躍性轉(zhuǎn)移率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.575)。

表 2 肺上葉癌與肺下(中)葉癌淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移情況Tab. 2 Upper lobe cancer and lung (center) leave cancer lymph node skip metastases

表 3 肺上葉與肺下(中)葉癌跳躍性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中上縱隔轉(zhuǎn)移情況Tab. 3 The upper mediastinal of upper lobe cancer and lung (center) leave cancer in lymph node skip metastases

3 討 論

目前，針對NSCLC仍采用外科手術(shù)為主的綜合治療，淋巴結(jié)廓清在肺癌手術(shù)中占重要地位，N2陽性是影響術(shù)后遠(yuǎn)期療效的不利因素之一。因此，了解肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律對指導(dǎo)手術(shù)具有重要意義。本研究205例可切除NSCLC的胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為47.8%(98/205)，其中限于肺門的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.2%(23/205)，肺門伴縱隔的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為19.5%(40/205)，跳過肺門而直接轉(zhuǎn)移至縱隔的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為17.1%(35/205)。謝昭華等［1］研究了215例可切除性肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移94例(轉(zhuǎn)移率為43.7%)，其中局限在肺門的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移27例(12.6%)，跳躍性轉(zhuǎn)移32例(14.9%)，與本研究結(jié)果一致。

在對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分組統(tǒng)計(jì)中，本研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移率最高的淋巴結(jié)分組是第11組和第10組(包括主支氣管和肺動脈干遠(yuǎn)端)淋巴結(jié)，其次是位于縱隔的第4、7、5組。符合肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移多數(shù)是由肺內(nèi)淋巴結(jié)到肺門淋巴結(jié)、再到縱隔淋巴結(jié)這一規(guī)律，這與許罡等［2］研究結(jié)果一致。因此，在肺癌手術(shù)清掃胸內(nèi)淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)清掃第4、5、7、10、11組淋巴結(jié)，以減少轉(zhuǎn)移灶的遺漏。

NSCLC的原發(fā)部位在一定程度上可決定其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位。不同肺葉發(fā)生的肺癌其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移各有特點(diǎn)。本研究中，肺上葉癌N2轉(zhuǎn)移的65.8%(50/76)為上縱隔轉(zhuǎn)移，而肺下(中)葉癌N2轉(zhuǎn)移的42.4%(28/66)發(fā)生上縱隔轉(zhuǎn)移，兩者差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與羅凌青等［3］研究結(jié)果一致。因此，上葉肺癌發(fā)生上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率比下(中)葉肺癌高。下(中)葉肺癌的下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較上葉肺癌高。一般情況下，上葉肺癌主要是區(qū)域性轉(zhuǎn)移至上縱隔淋巴結(jié)，跨區(qū)域性下縱隔轉(zhuǎn)移多集中在隆突下淋巴結(jié)；下(中)葉肺癌多沿區(qū)域淋巴結(jié)第7組和第9組轉(zhuǎn)移后向同側(cè)上縱隔轉(zhuǎn)移［4］。這種轉(zhuǎn)移規(guī)律與胸內(nèi)淋巴回流途徑密切相關(guān)。在行肺癌根治術(shù)時(shí)，對上葉肺癌，應(yīng)重點(diǎn)清掃上縱隔第3、4、5等組淋巴結(jié)，和隆突下淋巴結(jié)，對下(中)葉肺癌，應(yīng)將第8、9組淋巴結(jié)列為重點(diǎn)清掃范圍，以防癌殘留。

關(guān)于不同肺葉肺癌間跳躍性轉(zhuǎn)移情況的比較目前尚有爭議。冉鵬等［5］研究發(fā)現(xiàn)，肺上葉癌較肺下(中)葉癌更容易發(fā)生跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而周傳江等［6］認(rèn)為，肺下葉癌較肺上葉癌容易發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移。本研究肺上葉癌跳躍性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為24.3%(29/119)，肺下(中)葉發(fā)生跳躍性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.0%(6/86)，兩者差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步分析肺上葉癌上縱隔跳躍性轉(zhuǎn)移率為60.5%(26/43)，肺下(中)葉癌上縱隔跳躍性轉(zhuǎn)移率為25.0%(3/12)，兩者差別也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，肺上葉癌較下(中)葉更容易發(fā)生跳躍性縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且不同肺葉的肺癌上、下縱隔的跳躍性轉(zhuǎn)移尚具有差異性。上葉肺癌比下(中)葉肺癌更容易向上縱隔轉(zhuǎn)移。該結(jié)果符合Riquet等［7］對區(qū)域淋巴結(jié)解剖學(xué)研究的肺段與縱隔間的直接淋巴通道上肺較下肺多見的結(jié)論。由于跳躍性轉(zhuǎn)移的存在，行肺癌根治術(shù)時(shí)，縱隔淋巴結(jié)清掃是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的重要手段。

腫瘤的組織類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在關(guān)系。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較一致認(rèn)為，肺癌胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率腺癌高于鱗癌。王竟等［8］報(bào)道了353例原發(fā)肺鱗癌及腺癌的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，結(jié)果顯示，鱗癌和腺癌的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為30.1%和44.1%。64.2%的鱗癌出現(xiàn)某一組的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而腺癌出現(xiàn)3組以上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占46.2%。本研究結(jié)果提示，鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為41.7%(50/120)，腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為56.5%(48/85)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因考慮有以下兩點(diǎn)：①鱗癌和腺癌本身的組織學(xué)差異，造成了其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的差異。②由于腺癌多位于肺部周邊，腺癌的淋巴結(jié)引流可沿肺內(nèi)和胸膜下兩條通路進(jìn)行，還易發(fā)生胸膜轉(zhuǎn)移，而鱗癌多靠近肺門，沿胸膜下的淋巴引流較少，引流途徑的差異導(dǎo)致了腺癌縱隔淋巴結(jié)相對轉(zhuǎn)移率高。肺腺癌縱隔淋巴結(jié)的高轉(zhuǎn)移率、多組轉(zhuǎn)移率是其預(yù)后較鱗癌差的原因之一。因此，對肺腺癌患者，手術(shù)中更應(yīng)當(dāng)注重縱隔淋巴結(jié)的系統(tǒng)性清掃。

臨床以系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃和系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣較常用。選擇何種方式進(jìn)行淋巴結(jié)清掃目前尚存爭議。由于系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃創(chuàng)傷大，且具一定風(fēng)險(xiǎn)性，一些學(xué)者不主張對NSCLC患者行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。本組中上葉肺癌的上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為65.8%，顯著高于下縱隔，但本組中上葉肺癌在第9組仍見轉(zhuǎn)移，所以第8、9組淋巴結(jié)不可忽視。目前，肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移多與癌殘留有關(guān)。而系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃可減少癌殘留，達(dá)到理想的腫瘤局部控制，并提供更接近實(shí)際的臨床分期，為制訂多學(xué)科綜合治療方案提供更準(zhǔn)確的依據(jù)，進(jìn)而達(dá)到延長肺癌治療后生存時(shí)間的目的。

［1］謝昭華, 肖家榮. 215例肺癌的胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及臨床分析［J］. 腫瘤基礎(chǔ)與臨床, 2009, 22(1): 68-70.

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Analysis in lymph node metastasis of non-small cell lung cancer

TIAN Jie-yong, WEI Da-zhong,MA Dong-chun, XU Mei-qing, KANG Ning-ning(Department of Thoracic Surgery, Provincial Hospital of Anhui Medical University, Hefei Anhui 230001, China)

WEI Da-zhong E-mail：ahslyywdz@yahoo.cn

Background and purpose：Lung cancer lymph node metastasis is the most common metastatic pathways that affect staging and prognosis. Intrathoracic lymph node metastasis including hilus and mediastinum is one of important prognosis factors of lung cancer. The aim of this study was to analyze the characteristics of lymph node metastasis in non-small cell lung cancer (NSCLC) and to provide evidence for determining the range of lymph node dissection.Methods：Two hundred and fi ve NSCLC patients underwent surgery were enrolled. Intrathoracic lymph nodes were compared in each group the frequency. Besides from the primary tumor site and pathological type point of view, lymph node metastasis rates and skip metastasis rates differences were compared.Results：Two hundred and fi ve NSCLC patients with intrathoracic lymph node dissection in 977 lymph node groups, a total number of 3 577 lymph nodes, with an average of 17.4. Metastasis occurred in 220 groups, 508 lymph nodes, and were all conf i rmed by pathological methods. Intrathoracic lymph node metastasis occurred in 98 patients, the transfer rate was 47.8%. Skip metastasis occurred in 35 cases, the transfer rate was 17.1%. The 4, 5, 7, 10, 11 groups had a higher frequency of lymph node metastasis. Compared with the next (middle) lobe , skip metastases occurred more likely in upper lobe lung cancer.In adenocarcinoma, lymph node metastasis was significantly higher than squamous cell carcinoma.Conclusion：The major mediastinal transfer of NSCLC is metastasizing between pulmonary lymph nodes and then to mediastinal lymph nodes in sequential order, which was usually occured to mediastinal lymph node directly. The transfer is closely related to the primary tumor site and type. The lymph node dissection should be based on the rule of intrathoracic lymph node metastasis. Doctors should pay more attention to the 4, 5, 7, 10, 11 group lymph nodes which are transferred frequently.

Non-small cell lung cancer; Lymph node; Metastasis

10.3969/j.issn.1007-3969.2012.05.013

R734.2

A

1007-3639(2012)05-0385-04

魏大中 E-mail:ahslyywdz@yahoo.cn

2011-12-15

2012-04-20）