劉義 陳勇 張如明 王春萌 師英強(qiáng)

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃及軟組織外科, 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2.山東省聊城市人民醫(yī)院骨科，山東 聊城 252000

下斜方肌皮瓣在軀干和腋窩軟組織肉瘤切除修復(fù)中的應(yīng)用

劉義1,2陳勇1張如明1王春萌1師英強(qiáng)1

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃及軟組織外科, 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2.山東省聊城市人民醫(yī)院骨科，山東 聊城 252000

背景與目的：軀干及腋窩軟組織肉瘤切除后的較大缺損常需采用組織皮瓣修復(fù)重建。本研究主要探討下斜方肌皮瓣在軀干和腋窩肉瘤切除后組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用。方法：應(yīng)用下斜方肌皮瓣治療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃及軟組織外科收治的6例軟組織肉瘤患者，其中男性4例，女性2例。年齡27～81歲，平均57歲。全部病例均為多次術(shù)后復(fù)發(fā)。病理診斷結(jié)果顯示，惡性纖維組織細(xì)胞瘤2例，隆突性皮膚纖維肉瘤1例，去分化脂肪肉瘤1例，平滑肌肉瘤1例，未分化軟組織肉瘤1例，其中合并肺部轉(zhuǎn)移2例。腫瘤完整切除后，采用島狀或直接轉(zhuǎn)位的下斜方肌皮瓣行缺損創(chuàng)面修復(fù)(島狀4例，鄰近轉(zhuǎn)位2例)，其中同側(cè)肌皮瓣2例，對(duì)側(cè)4例，皮瓣大小為8 cm×15 cm～10 cm×30 cm，3例行供區(qū)植皮。1例未分化肉瘤術(shù)后應(yīng)用MAID方案化療6個(gè)周期，1例平滑肌肉瘤行輔助放療，其余患者拒絕其他輔助治療。結(jié)果：4例斜方肌皮瓣全部存活，2例出現(xiàn)皮瓣部分壞死，經(jīng)換藥后傷口愈合。平均隨訪6個(gè)月，術(shù)后2個(gè)月有2例患者分別死于肺轉(zhuǎn)移和肺部感染，其他4例患者無局部復(fù)發(fā)，其中1例肺轉(zhuǎn)移患者帶瘤生存。肩部功能較術(shù)前無明顯下降。結(jié)論：下斜方肌皮瓣具有穩(wěn)定的血供，易于切取和存活，轉(zhuǎn)位修復(fù)軀干和腋窩腫瘤切除后缺損，對(duì)患者肩部功能無明顯影響。

斜方肌皮瓣；軟組織肉瘤；缺損；修復(fù)

軀干軟組織肉瘤是位于胸部、腹部、背部及腋窩等部位的惡性腫瘤。腫瘤的切除重建是腫瘤外科、整形外科醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。對(duì)于多次手術(shù)復(fù)發(fā)，局部瘢痕嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)明顯破壞的患者，切除及修復(fù)重建更加困難?？捎糜趧?chuàng)面修復(fù)的組織皮瓣包括胸大肌、腹直肌、斜方肌、背闊肌、臀大肌的皮瓣或 肌皮瓣，根據(jù)血管、神經(jīng)支配情況各自有其相應(yīng)的受區(qū)。斜方肌皮瓣在頭頸、頜面部的腫瘤、創(chuàng)傷、燒傷以及脊柱、顱腦外科術(shù)后并發(fā)癥控制等方面取得了廣泛的應(yīng)用［1-2］。下斜方肌皮瓣因存在穩(wěn)定的血供，切取范圍大，對(duì)上肢及頭頸部運(yùn)動(dòng)功能影響小而受到重視，臨床報(bào)道多用來修復(fù)頭頸部、顏面部組織缺損［1］，對(duì)中、下背部缺損的報(bào)道鮮見。2011年4月—2011年10月，我們應(yīng)用下斜方肌皮瓣治療6例軀干和腋窩軟組織肉瘤患者，取得了良好的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

自2011年4月—2011年10月，我們應(yīng)用下斜方肌皮瓣共治療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃及軟組織外科收治的6例軟組織肉瘤患者，其中男性4例，女性2例。年齡27～81歲，平均57歲。所有病例均為復(fù)發(fā)的患者，其中2例伴皮膚破潰。組織學(xué)診斷結(jié)果顯示，惡性纖維組織細(xì)胞瘤2例，隆突性皮膚纖維肉瘤1例，去分化脂肪肉瘤

1例，平滑肌肉瘤1例，未分化軟組織肉瘤1例，其中合并肺部轉(zhuǎn)移2例。6例患者中，1例平滑肌肉瘤患者第7次手術(shù)后行輔助放射治療，另有1例行化療。腫瘤的切除均為廣泛切除術(shù)，皮膚切除的范圍為14 cm×16 cm～20 cm×30 cm，斜方肌皮瓣為8 cm×15 cm～10 cm×30 cm。切除范圍包含受累背闊肌、肋骨、大小菱形肌、病變側(cè)斜方肌，1例全肩胛骨切除、肱骨懸吊，1例腋窩腫瘤累及腋靜脈行人工血管移植。創(chuàng)面均Ⅰ期閉合，供區(qū)有3例取中厚皮片游離植皮并采用封閉負(fù)壓引流技術(shù)引流至術(shù)后1周。術(shù)后病理1例切緣陽(yáng)性(表1)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腫瘤切緣和皮瓣設(shè)計(jì)

按照腫瘤廣泛切除術(shù)的原則，有自然解剖屏障的部位應(yīng)以屏障為界，缺乏屏障的部位，則以腫瘤外3~5 cm為界設(shè)計(jì)切緣［3］。對(duì)照臨床檢查及影像學(xué)特征，設(shè)計(jì)腫瘤的切緣，并劃線。取同側(cè)或?qū)?cè)下斜方肌皮瓣，內(nèi)側(cè)切口為脊柱側(cè)方旁開1~2 cm，外側(cè)脊柱旁開10~12 cm，近側(cè)平肩胛岡水平，遠(yuǎn)端達(dá)T12棘突水平或延長(zhǎng)的梭形皮瓣，劃出切口線(圖1A、B)。

1.2.2 腫瘤切除

取腫瘤及切口瘢痕周圍3 cm切口，包括與腫瘤密切相關(guān)的皮膚、肌肉、骨骼等組織的整塊切除。切除范圍包含受累部分背闊肌、肋骨、大小菱形肌和病變側(cè)斜方肌。

表 1 患者臨床資料Tab. 1 The clinical characters of patients

1.2.3 皮瓣切取和轉(zhuǎn)移修復(fù)

腫瘤切除后，清潔創(chuàng)區(qū)，將軟組織周圍皮瓣進(jìn)行深筋膜淺層分離，取同側(cè)或?qū)?cè)下斜方肌皮瓣，自肩胛骨下角達(dá)T12棘突水平的橢圓形皮膚切口，切開皮膚及皮下組織，找到斜方肌外緣，將肌皮瓣自胸椎棘突上解離，達(dá)肩胛岡水平，可保留4～5 cm肌筋膜蒂，直接轉(zhuǎn)位或形成島狀皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)位到缺損區(qū)，縫合。3例供區(qū)皮膚直接閉合，3例取中厚皮片游離植皮并采用封閉負(fù)壓引流技術(shù)引流至術(shù)后1周。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后患者應(yīng)以側(cè)臥位為主，防止皮瓣區(qū)受壓，特別是肌筋膜蒂部應(yīng)避免受壓。密切觀察皮瓣血運(yùn)情況 ，有引流不暢及皮瓣下積液時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。3例植皮患者維持負(fù)壓吸 引狀態(tài)，避免植皮“漂浮”，1周后換藥去除封閉負(fù)壓引流裝置。

2 結(jié) 果

1例腋窩腫瘤累及腋靜脈，行人工血管移植(圖1)；1例肩關(guān)節(jié)囊后側(cè)切除4 cm×5 cm，行關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)(圖2)；1例全肩胛骨切除，行肱骨懸吊(圖3)。4例斜方肌皮瓣全部存活，2例出現(xiàn)皮瓣部分壞死，經(jīng)換藥后傷口愈合。對(duì)于出現(xiàn)的皮下積液可反復(fù)穿刺引流。平均隨訪6個(gè)月，術(shù)后2個(gè)月有2例患者分別死于肺轉(zhuǎn)移和肺部感染，其余4例患者無局部復(fù)發(fā)，1例肺轉(zhuǎn)移患者帶瘤生存。肩關(guān)節(jié)功能較術(shù)前無明顯下降，無傷口感染及垂肩綜合征出現(xiàn)?；颊邔?duì)外觀及功能滿意。

3 討 論

斜方肌的血供由多組血管組成。多數(shù)學(xué)者將頸橫動(dòng)脈的淺支稱為頸橫動(dòng)脈(transverse cervical artery，TCA)，而將走行于菱形肌深面的頸橫動(dòng)脈深支稱為肩胛背動(dòng)脈(dorsal scapular artery，DSA)［4］。斜方肌上3/5或2/3的區(qū)域接受TCA的血供，下2/5或1/3區(qū)域的斜方肌主要由DSA供血，下斜方肌還由第3～6肋間后動(dòng)脈參與供血，并相互吻合跨區(qū)形成皮下血管網(wǎng)，其皮瓣遠(yuǎn)端可達(dá)肩胛下角17 cm［5-6］。本研究中的2例患者局部轉(zhuǎn)位皮瓣大小分別為25 cm×10 cm和30 cm×10 cm，皮瓣軸向長(zhǎng)度顯著長(zhǎng)于用作島狀皮瓣的組織瓣長(zhǎng)度，除了因?yàn)橄嗷ノ呛峡鐓^(qū)皮下血管網(wǎng)的因素外，保留的皮瓣寬蒂還兼具任意皮瓣的特點(diǎn)。U?url u等［2］應(yīng)用延長(zhǎng)的斜方肌皮瓣作為補(bǔ)救措施，修復(fù)頭頸部惡性腫瘤切除后創(chuàng)面缺損。術(shù)后皮瓣存活，取得良好的療效。

對(duì)于多次手術(shù)復(fù)發(fā)，局部瘢痕累累，解剖結(jié)構(gòu)明顯破壞的患者，治療更為復(fù)雜。這種情況下，需切除更大的范圍，修復(fù)及重建尤為困難，這也成為矯形外科、腫瘤外科、整形外科面臨的巨大挑戰(zhàn)。Muramatsu等［7］指出，背部大面積缺損的成功覆蓋尤為困難，需要皮膚及筋膜的雙層覆蓋。對(duì)于上背部和頸部的組織缺損，同側(cè)的背闊肌皮瓣無疑是首選的治療方法。但是，該方法并不適用于接受過受損側(cè)開胸手術(shù)的患者，來自非受損側(cè)的背闊肌皮瓣因?yàn)樘h(yuǎn)也不能覆蓋受損創(chuàng)面。本研究的6例患者均為反復(fù)多次局部復(fù)發(fā)，多數(shù)病例不同程度地累及背闊肌、肩胛骨、肩關(guān)節(jié)及大血管，特別是背闊肌受累，需部分或大部分切除，使得背闊肌不能成為可供轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面的肌皮瓣。本研究中，1例27歲女性腋窩未分化軟組織肉瘤患者因腫瘤巨大，切除的腫瘤包括部分乳腺組織、大部分胸大肌、胸小肌、腋靜脈，以及受累的背闊肌前部、胸背血管及神經(jīng)。

局部皮瓣的切取最好能滿足 供區(qū)直接閉合的需要，否則需要對(duì)供區(qū)創(chuàng)面再行植皮治療。這種情況下，為了進(jìn)一步縮小受、供區(qū)創(chuàng)面，一般都要對(duì)創(chuàng)面周圍皮膚行2～3 cm的深筋膜下游離，即便如此，無論植皮還是皮瓣都要承受一定的張力及皮瓣血運(yùn)障礙的風(fēng)險(xiǎn)，游離植皮即便打包加壓也可能會(huì)出現(xiàn)皮膚“漂浮”的情況，從而出現(xiàn)游離植皮壞死。本研究對(duì)3例供區(qū)不能直接閉合的患者，采用 封閉負(fù)壓引流技術(shù)促進(jìn)植皮愈合。結(jié)果植皮全部存活，未對(duì)皮瓣血運(yùn)造成影響。

斜方肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面缺損的適應(yīng)證包括：頭頸［8］、頜面、顱底腫瘤創(chuàng)面修復(fù)；燒傷、創(chuàng)傷創(chuàng)面修復(fù)；顱腦、脊柱術(shù)后復(fù)雜并發(fā)癥的處理；肩關(guān)節(jié)周圍及腋區(qū)組織缺損［9］；背部腫瘤廣泛切除者［10］；背闊肌受累、胸背血管、神經(jīng)需部分切除者等。

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)治療并非唯一可行的治療方式。對(duì)于復(fù)發(fā)的腫瘤，特別是病理切緣陽(yáng)性、惡性程度高的軟組織肉瘤，結(jié)合新輔助或輔助放化療的綜合治療方案能使患者從中獲益。本研究6例患者中，僅1例接受過1個(gè)周期的輔助性放療，1例接受了術(shù)后6個(gè)周期的輔助化療。究其原因，除了經(jīng)濟(jì)狀況的限制，還有患者治療信心的不足。

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The lower trapezius musculocutaneous flap for reconstructing trunk and axilla defects after soft tissue sarcoma resection

LIU Yi, CHEN Yong, ZHANG Ru-ming, WANG Chun-meng, SHI Yingqiang(Department of Soft Tissue Sarcoma, Fudan University Shanghai Cancer Center;Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032,China)

ZHANG Ru-ming E-mail：rumingzhang@126.com

Background and purpose：It is necessary to reconstruct larger trunk and axilla defects after sarcoma resection with various tissue fl aps. The aim of this study was to assess the efficacy of reconstructing trunk and axilla defects after sarcoma resection with lower trapezius musculocutaneous flap.Methods：From Apr. 2011 to Oct. 2011, 6 cases including 2 malignant fibrous histiocytoma, 1 dermatof i brosarcoma protuberans, 1 liposarcoma, 1 leiomyosarcoma, and 1 unclassificated soft tissue sarcoma reconstructed with lower trapezius musculocutaneous fl ap were reviewed. There were 4 males and 2 females aging from 27 to 81 years with an average of 57 years old. Four cases were treated with island fl ap and 2 cases were treated with surrounding fl ap. The size of the fl aps ranged from 8 cm×15 cm to 10 cm×30 cm. Transplantation of split-skin at donor site was performed in 3 cases. Only 1 case was treated with postoperative chemotherapy for 6 cycles (MAID) and 1 case

adjuvant radiotherapy, others were not given any adjuvant therapy.Results：The fl aps survived in 4 cases and had partial necrosis in 2 cases which achieved secondary healing after dress changing. After a mean follow-up of 6 months, 1 case died of lung metastasis and 1 case died of pulmonary infection 2 month after operation, 4 cases lived without local recurrence and 1 case survived with lung metastasis. No significant decline in shoulder function was found postoperatively.Conclusion：The lower trapezius musculocutaneous fl ap has a stable blood supply and survives easily. It had no significant effect on shoulder function when it was used for reconstructing trunk and axilla defects after sarcoma resection.

Lower trapezius musculocutaneous fl ap; Soft tissue sarcoma; Defect; Repair

10.3969/j.issn.1007-3969.2012.09.013

R738.6

A

1007-3639(2012)09-0706-05

張如明 E-mail:rumingzhang@126.com

book=771100,ebook=27

2012-06-10

2012-09-20）