曾流芝 陳 鳴 楊 洋

青光眼小梁切除術(shù)的治療效果，取決于是否能夠形成和維持一個具有足夠和良好的濾過功能的房水通道。若術(shù)后濾過道中纖維增殖和瘢痕形成，會導(dǎo)致部分患者的濾過泡局限變薄，最后出現(xiàn)滲漏，造成低眼壓并增加眼內(nèi)炎感染的風(fēng)險(xiǎn)，必須及時處理。筆者曾對25例小梁切除術(shù)后濾過泡滲漏的青光眼患者，采用SLR （slit-lamp needle revision，SLR）聯(lián)合 5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）結(jié)膜下注射進(jìn)行治療，取得良好的效果，現(xiàn)在報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2005年3月—2011年3月收治的標(biāo)準(zhǔn)小梁切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素術(shù)后濾泡滲漏者25例（25只眼），其中男性16例，女性9例，年齡35～75歲，平均（54±14.1）歲。原發(fā)性開角型青光眼16例，原發(fā)性閉角型青光眼5例，假性剝脫綜合征4例。濾過泡局限隆起15只眼，濾過泡周圍充血和瘢痕化20只眼，囊樣改變5只眼。采用熒光素鈉染色發(fā)現(xiàn)10只眼濾過泡角膜緣側(cè)滲漏，15只眼濾過泡中央或者旁中央變薄滲漏。有3眼前房稍微變淺，其余病例前房正常。出現(xiàn)滲漏的時間：手術(shù)后2周有2只眼，1～3個月8只眼，4個月～1年5只眼。

1.2 SLR的方法

患者患眼表面麻醉后，用抗生素滴眼液沖洗結(jié)膜囊，1.0 ml皮下注射針抽吸 5-FU 4 mg （0.2 ml）、2%利多卡因0.2 ml和1∶10 000腎上腺素混合液0.1 ml，在裂隙燈下離濾過泡邊緣5~8 mm以外處進(jìn)針行結(jié)膜下注射。等待約20 min后，用另一個皮下注射針，針尖彎成90度，從距離濾過泡5 mm以外處進(jìn)針，分離濾過泡周圍和基底的瘢痕增生組織。出針后常規(guī)熒光素鈉染色檢查濾過泡滲漏情況，并涂抗生素眼膏。

1.3 治療后處理及隨訪觀察

手術(shù)后點(diǎn)復(fù)方妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）和重組人表皮生長因子滴眼液（易貝），每日3~4次，15 d。從第1次治療后隨訪3個月，觀察患者的濾過泡，眼壓，視力（國際標(biāo)準(zhǔn)視力表）以及并發(fā)癥情況，如果滲漏仍存在，可再行第2次、第3次SLR治療。

1.4 濾泡療效判定標(biāo)準(zhǔn)

隨訪的3個月中，濾過泡熒光素染色溪流征陰性者為滲漏緩解，隨訪中再次出現(xiàn)溪流征陽性者為復(fù)發(fā)，如果溪流征一直為陰性者則為治愈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 濾過泡情況

治療后25只眼濾過泡滲漏立刻消失；其中有5只眼復(fù)發(fā)，行第2次SLR后治愈2只眼，剩余3只眼行第3次SLR治療，1只眼治愈。無效的2只眼行濾過泡修補(bǔ)術(shù)后治愈。

2.2 眼壓

治療前患者眼壓（8.5±2.1） mmHg（1 KPa≈7.5 mmHg），SLR 治療后 3 個月眼壓（12.5±1.8） mmHg。術(shù)前、治療后第1天、3個月時患者眼壓分布與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 小梁切除術(shù)后晚期濾過泡滲漏患眼SLR治療前后眼壓情況 （眼數(shù)/只）（n=25）

2.3 視力

治療后1周、3個月時視力與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 小梁切除術(shù)后晚期濾過泡滲漏患眼SLR治療前后視力情況 （眼數(shù)/只）（n=25）

2.4 并發(fā)癥

治療后結(jié)膜下出血6只眼、前房積血3只眼、角膜上皮脫落2只眼，眼內(nèi)炎1只眼，均比較輕，給予處理后很快緩解。

3 討論

抗青光眼小梁切除術(shù)后成功的關(guān)鍵在于濾過泡的形態(tài)和功能，濾過泡纖維組織增生和瘢痕化是導(dǎo)致手術(shù)失敗的常見原因，手術(shù)中和手術(shù)后常使用抗瘢痕藥物來增加手術(shù)效果，但同時也增加了濾過泡壁變薄和滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

小梁切除手術(shù)后，房水流經(jīng)新的通路，濾過泡的擴(kuò)散量決定著前房的流出量，進(jìn)而影響著眼壓的水平，作為手術(shù)后的自然反應(yīng)，增殖是整個修復(fù)過程中的一個中間階段，其狀態(tài)和程度直接影響濾過泡的形態(tài)和功能。手術(shù)后濾過泡的纖維增殖增加了濾過泡內(nèi)房水向周圍擴(kuò)散的阻力，由于泡腔仍然存在，隨著纖維不斷增殖增加，瘢痕形成，泡腔中房水的壓力也逐漸增加，使濾過泡壁逐漸變薄穿孔，最后導(dǎo)致滲漏。由于濾過泡滲漏，眼內(nèi)外直接交通引起眼內(nèi)炎的潛在危險(xiǎn)極大，長期滲漏還可導(dǎo)致淺前房、低眼壓，促使白內(nèi)障的加速發(fā)展和黃斑部囊樣變性的形成，從而威脅視覺功能，故應(yīng)及時加以處理〔1〕。

對于治療濾過泡晚期滲漏方法很多，比如可用自家血注射或者結(jié)膜瓣修補(bǔ)〔2〕，還可以冷凍法〔3〕，有作者采用組織粘合劑粘合法〔4〕、羊膜移植法等〔5〕，都有一定得效果。近年來，國內(nèi)外眼科臨床上很多文獻(xiàn)報(bào)道采用針撥術(shù) （needle revision）聯(lián)合結(jié)膜下注射5-FU或者M(jìn)MC（絲裂霉素C）來治療因?yàn)槔w維增生和瘢痕化而失敗的濾過泡，取得良好的效果〔6-8〕。但是在國內(nèi)對于采用針撥術(shù)治療因?yàn)榻M織纖維增生和瘢痕化所導(dǎo)致的濾過泡滲漏的報(bào)道不多，僅有部分學(xué)者報(bào)道采用針刺分離術(shù)治療晚期濾過泡滲漏取得了一定的效果〔9-10〕。

筆者采用SLR治療晚期濾過泡的滲漏，能夠相對重建和擴(kuò)展濾過泡與周圍結(jié)膜下組織的引流空間，促進(jìn)房水向周圍空間引流，治療中應(yīng)用5-FU有利于抑制濾過道中的纖維增殖，減小濾過泡中房水的阻力和壓力，使穿孔的濾過泡壁自然閉合和愈合。治療后25只眼濾過泡滲漏立刻消失，后有5只眼復(fù)發(fā)，經(jīng)第2次、3次SLR治療后，最終治愈23只眼，總治愈率為92%。23只眼在3個月的隨訪中，滲漏未見復(fù)發(fā)，眼壓控制好。本組患者治療后沒有1例出現(xiàn)低眼壓性黃斑囊樣病變和脈絡(luò)膜脫離，治療前后視力無明顯差異，這可能因?yàn)闉V過泡滲漏發(fā)生在手術(shù)后晚期，滲漏由于濾過泡壁變薄而致，滲漏往往比較輕。

SLR治療中也有并發(fā)癥，本組患者結(jié)膜下出血6只眼，前房積血2只眼，角膜上皮脫落2只眼，眼內(nèi)炎1只眼，但是給予相應(yīng)的處理后病情均得到控制。

SLR治療濾過泡滲漏時要注意：（1）在進(jìn)行SLR治療之前，濾過泡旁注射麻藥和抗瘢痕藥 （5-FU）時，藥物中一定要添加腎上腺素，這樣可以減少結(jié)膜下和前房出血。明顯的結(jié)膜下出血會加重結(jié)膜下瘢痕，影響治療效果，而前房出血雖然可以自然吸收，但是會對視力產(chǎn)生暫時影響，增加病人的憂慮，降低病人的滿意度。（2）在注射藥物時，切忌注入濾過泡中，如果注射到濾過泡中，注射的力量可能使藥物進(jìn)入前房而引起藥物對眼內(nèi)組織的毒副反應(yīng)。（3）注射藥物后要等20 min后才能進(jìn)行SLR的操作，如果注射藥物后立即進(jìn)行SLR操作，藥物還沒有充分地?cái)U(kuò)散和吸收，藥物有進(jìn)入前房的危險(xiǎn)。（4）進(jìn)行SLR治療時應(yīng)在裂隙燈下操作，眼瞼要用酒精消毒，注射抗瘢痕藥物和麻藥之前，眼部要點(diǎn)表面麻醉藥和抗生素眼藥水，這樣可以增加麻醉效果，并減少眼內(nèi)炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（5）SLR操作結(jié)束時，眼部要用含有抗生素和激素的眼膏，我們常用典必殊眼膏，以減輕治療的炎性反應(yīng)。治療后，使用典必殊滴眼液15 d，其中的激素成分可以抑制纖維組織增生，增加治療的效果。（6）SLR治療可以重復(fù)，一般超過3次無效，就應(yīng)該采取別的方法比如濾過泡修補(bǔ)術(shù)來治療滲漏，因?yàn)槿绻倮^續(xù)采用SLR來治療，可刺激濾過泡瘢痕增生，同時會增加病人的擔(dān)憂，降低病人對醫(yī)生的滿意度和信賴度。

總之，SLR聯(lián)合5-FU結(jié)膜下注射是治療小梁切除術(shù)后中晚期因瘢痕所致的濾過泡滲漏的一種安全、有效的方法，在裂隙燈下就可以進(jìn)行，操作簡單，費(fèi)用低廉，并可以重復(fù)施行，值得臨床推廣。

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