侯桂梅

近年來，表面切削[準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術（laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK），機械法準分子激光上皮瓣下原位角膜磨鑲術（epipolis laser in-situ keratomileusis，Epi-LASIK）]技術重新引起眼科醫(yī)生們的興趣，尤其是LASEK術式有突出的優(yōu)點：角膜可切削余地大，余留角膜床更多，對眼球無負壓吸引影響，無術中、術后角膜瓣和上皮瓣并發(fā)癥，術后像差?。灰蛴嗔艚悄ご哺?，使醫(yī)源性角膜擴張的風險降低，遠期的安全性提高。但LASEK術后可出現(xiàn)明顯疼痛以及角膜上皮下霧狀混濁（haze），一直是角膜屈光醫(yī)生關注的主要問題。我們在LASEK術中使用絲裂霉素、妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊），手術前后應用普拉洛芬滴眼液，以期能減少術后疼痛及避免haze的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 對象

采用回顧性的病例對照研究。A組：隨機選擇2006年2月至2007年3月我院行LASEK的手術治療患者58例（116只眼），其中男性19例，女性39例；年齡 18～41 歲，平均年齡（21.2±3.5）歲，術前屈光度 -2.25～ -8.75 D（等效球鏡），平均（-5.36±1.52）D。B組：隨機選擇2007年4月至2008年4月我院行LASEK的手術治療患者64例（128只眼），其中男性為23例，女性為41例。年齡19～46歲，平均年齡（21.5±4.2） 歲。 術前屈光度-2.50～-9.0D， 平均（-5.86±1.75）D。術前最佳矯正視力 A 組為（5.05±4.4），B組為（4.98±4.70）（標準對數(shù)視力表）。所有患者均符合LASEK手術的適應癥。

1.2 方法

采用美國AMO公司VISX STAR-S4型準分子激光治療儀，所有手術均有同一術者完成。2組術前檢查項目及常規(guī)用藥均相同。

B組術前3天、術后3天點用普拉洛芬滴眼液，3次/日。LASEK采用直徑為8.0～9.0 mm的環(huán)形酒精儲槽，以瞳孔為中心緊貼角膜放置，滴入20%的新配制的酒精，浸潤15～25 s。用海綿棉簽吸干儲槽內酒精，再用平衡鹽溶液充分沖洗眼表?？焖俜蛛x出蒂位于上方的直徑8.0～9.0 mm的完整上皮瓣。完成激光切削后，用直徑6.0 mm，浸滿0.02%絲裂霉素C溶液的圓形海綿片置于以瞳孔為中心的角膜基質床上，放置15～25 s（高度近視及年齡小的男性患者適當延長，為25 s）。取下棉片后立即用平衡鹽溶液徹底沖洗角膜表面和結膜囊。復位上皮瓣，戴零度鏡。術畢予1%典必殊滴眼液點眼6次，每5 min一次。術后予氟米龍滴眼液，第1個月4次/日，第2個月3次/日，第3個月2次/日，第4個月1次/日。

A組不使用普拉洛芬滴眼液、絲裂霉素及典必殊滴眼液，手術結束時與予氟米龍滴眼液點眼2次，其余方法均與B組相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后刺激癥狀評分：術后第1、3、7天對術眼刺激癥狀進行評分，具體參照Epi-LASIK術后刺激癥狀評分標準〔1〕。 0 分：無任何不適；1 分（輕度）：異物感或伴輕度疼痛；2分（中度）：中度疼痛但不影響生活；3分（重度）：影響生活或需用藥物控制。

1.3.2 角膜上皮愈合情況：術后第4天及術后1周檢查并統(tǒng)計角膜上皮完全愈合的眼數(shù)。

1.3.3 Haze情況：術后6個月對術眼haze情況進行檢查分級。分級標準〔1〕：0級：角膜完全透明，無混濁：0.5級：僅在裂隙燈下仔細檢查方能發(fā)現(xiàn)的細微混濁；1級：在裂隙燈下才能發(fā)現(xiàn)的混濁，但不影響觀察虹膜紋理；2級：角膜混濁，影響觀察虹膜紋理；3級：角膜明顯混濁，中度影響觀察虹膜；4級：角膜明顯混濁，不能窺見虹膜紋理。

1.3.4 屈光回退及術后視力情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 11.5統(tǒng)計分析軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料使用卡方檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義的差異。

2 結果

2.1 術后刺激癥狀

A組：術后第1天，患者雙眼疼痛，睜眼困難，畏光流淚，異物感明顯，至術后第3天時上述癥狀減輕。B組：術后第1天，患者眼部僅有輕微異物感，無其他不適，術后第3天時不適癥狀基本消失。從整體上看，B組術后刺激癥狀較A組輕微，各時間的評分值均較A組低，差異有統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 2組接受LASEK治療患者術后刺激癥狀評分比較（±s）

表1 2組接受LASEK治療患者術后刺激癥狀評分比較（±s）

注：2 組比較，①t=-12.365，P=0.021；②t=-16.98，P=0.007；③t=-18.89，P=0.001（兩獨立樣本 t檢驗）

分組 眼數(shù)/只 術后刺激癥狀評分術后1 d 術后3 d 術后7 d A 組 116 3.34±0.467① 3.27±0.256② 3.05±0.307③B 組 128 1.08±0.764 0.75±0.687 0.12±0.285

2.2 角膜上皮愈合情況

角膜上皮完全愈合眼數(shù)：A組：術后第4天，100只眼，占87%（100/116）；術后1周，106只眼，占91.4%（106/116）。B組：術后第 4天，106只眼，占83%（106/128），術后 1周 113只眼，占 88.1%（113/128），2組差異無統(tǒng)計學意義 （術后第4天，χ2=0.665 1，P=0.10；術后 1 周，χ2=0.005 1，P=7.08）。

2.3 術后屈光狀態(tài)

術后1個月及術后6個月，2組患者的屈光情況接近，差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.425，P=0.231；t=-2.395，P=0.161）；術后1年時，2組屈光差異有統(tǒng)計學意義（t=-10.283，P=0.013）（表 2）。

表2 2組接受LASEK治療患者的術后屈光情況（±s）

表2 2組接受LASEK治療患者的術后屈光情況（±s）

注：屈光度為等效球鏡。2組比較，①t=-1.425，P=0.231；②t=-2.395，P=0.161；③t=-10.283，P=0.013（兩獨立樣本 t檢驗）

分組 術后1個月 術后6個月 術后1年眼數(shù)/只 屈光度/D 眼數(shù)/只 屈光度/D 眼數(shù)/只 屈光度/D A 組 116 +0.68±0.91① 102 +0.12±0.23② 58 -0.78±0.58③B 組 128 +0.71±1.1 106 +0.42±0.21 42 -0.11±0.35

2.4 Haze情況

術后6個月時，B組haze的發(fā)生情況明顯低于A 組，2 組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 2組接受LASEK治療患者術后6個月時haze情況

2.5 術后視力

2組患者的術后視力均恢復較快，術后1～2周內即達到術前最佳矯正視力，A組為（4.97±4.3），B 組為（5.01±4.5），比較差異無統(tǒng)計學意義（t=2.384，P=0.155）；術后1～3個月，2組患者視力略有波動，術后3個月以后視力穩(wěn)定。

3 討論

術后疼痛和haze的發(fā)生是LASEK最常見的并發(fā)癥，我們在施行LASEK治療的過程中，對部分患者（B組）聯(lián)合應用了普拉洛芬滴眼液、絲裂霉素C以及妥布霉素地塞米松滴眼液，與未使用上述藥物的患者（A組）比較，其術后疼痛及haze均有明顯減少，角膜上皮愈合情況也好于A組。說明該方法對于減輕術后疼痛，減少haze發(fā)生有較好的效果。

本文所用的普拉洛芬屬非甾體類抗炎藥，能抑制環(huán)氧酶及前列腺素的生物合成及釋放，阻止炎癥介質對眼部刺激的損害〔2〕；地塞米松是一種抗炎作用很強的糖皮質激素，手術結束時頻點，可使其在術后早期達到較高濃度，從而對手術引起的基質成纖維細胞群激活所產(chǎn)生的炎性反應發(fā)揮積極抑制作用。此外，普拉洛芬與地塞米松分別作用于炎癥反應的不同環(huán)節(jié)，聯(lián)合使用能產(chǎn)生協(xié)同拮抗作用，抗炎效果明顯，有效地減輕了炎性反應引起的眼部疼痛不適。觀察結果顯示，B組患者術后疼痛輕微，不適癥狀明顯好于A組。

B組在減少haze方面的良好表現(xiàn)則與術中使用絲裂霉素有關。絲裂霉素C是一種烷基化物質，可以使細胞DNA中的腺嘌呤和鳥嘌呤發(fā)生交聯(lián)，阻斷DNA的合成，并能抑制細胞有絲分裂，干擾細胞周期循環(huán)。這意味著角膜基質細胞和肌成纖維細胞密度下降，新生膠原和細胞外基質沉積減少〔3〕，減少了haze的形成機會。

糖皮質激素在預防和治療haze方面也有重要作用，并為臨床所常用，其主要的作用機制為：（1）抑制膠原α-肽鏈的合成；（2）抑制脯氨酰羥化酶的合成；（3）誘導成纖維細胞產(chǎn)生膠原酶，促進膠原的分解。同時，糖皮質激素還可減少基質中透明質酸的含量，間接抑制膠原的產(chǎn)生〔4〕。本文B組同時使用了地塞米松和氟米龍，前者予手術結束時臨時頻點，可提高局部的藥物濃度，增強藥物作用；后者使用時間較長，逐漸減量，既維持了藥效，又盡可能避免了激素性高眼壓的發(fā)生。

據(jù)報道〔5〕絲裂霉素C對靜止期的細胞也有殺傷作用，可導致角膜上皮細胞的毒性反應，從而影響角膜上皮修復。我們使用的絲裂霉素棉片直徑6 mm，濃度0.02%，僅作用于角膜光學區(qū)，不接觸角膜周邊組織，角膜上皮愈合未受明顯影響，但其毒副作用仍應引起重視。另外，B組部分患者使用普拉洛芬滴眼液后有眼部刺激、眼癢、干澀等不適，停藥后癥狀消失，提示該藥對患者的主觀感受會有一定影響。

最后，由于觀察病例的樣本量較小，尚需擴大樣本以進一步明確結論，而該療法的安全性評價也需要長期的大量樣本觀察來完成。

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[4] 陸文秀，陳躍國，李瑩.準分子激光使用人員上崗指南[M].北京:中華醫(yī)學繼續(xù)教育出版，2009：141-149.

[5] 曾錦，王軍，崔穎，等.LASEK術中應用絲裂霉素對角膜上皮細胞愈合的影響[J].新醫(yī)學，2011，42（11）：745-747.