姜浩峰

6月29日，中央電視臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)直播神舟九號(hào)返回地球。航天專家的畫外音：“一系列的動(dòng)作，不可逆。每一個(gè)動(dòng)作都要按程序進(jìn)行?！北热缯f，當(dāng)返回艙即將落地前，特定的時(shí)間窗口內(nèi)，航天員必須剪斷3個(gè)籃球場(chǎng)大的降落傘，差一步，都可能艙毀人亡。正像白巖松之后插話道：“再先進(jìn)的設(shè)備，也得人去操控，總有一些細(xì)節(jié)，必須操作者親力親為?！?/p>

同樣是6月29日，經(jīng)國(guó)務(wù)院批復(fù)結(jié)案，《河南航空有限公司黑龍江伊春“8?24”特別重大飛機(jī)墜毀事故調(diào)查報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告》）發(fā)布。詳讀這11000字的《報(bào)告》，2010年8月24日發(fā)生的這起機(jī)上44人死亡、52人受傷的慘劇，“是一起責(zé)任事故”！換句話說，就是當(dāng)天執(zhí)飛E190型飛機(jī)哈爾濱至伊春VD8387航班的有關(guān)人員，違反操作規(guī)程，違反相關(guān)法律，造成特別重大事故。這是1949年以來，中國(guó)歷史上第一次被定性為“責(zé)任事故”的空難。

雖然從概率上說，1176500次飛行才會(huì)發(fā)生一次死亡性空難，一個(gè)人即使每天坐飛機(jī)，也得經(jīng)過5000年才遇到一次。可攤上了，那就是100%！而這一次的100%，本可以避免。

可怕的機(jī)長(zhǎng)

《報(bào)告》顯示，造成這次事故的直接原因，首先是——機(jī)長(zhǎng)違反河南航空《飛行運(yùn)行總手冊(cè)》的有關(guān)規(guī)定，在低于公司最低運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)的情況下，仍然實(shí)施“進(jìn)近”。進(jìn)近，是航空專用名詞，指的是飛機(jī)下降時(shí)對(duì)準(zhǔn)跑道飛行的過程。在進(jìn)近階段，要使飛機(jī)調(diào)整高度，對(duì)準(zhǔn)跑道，從而避開地面障礙物，飛行員注意力必須高度集中才能準(zhǔn)確操作，因此有著嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程。仔細(xì)研讀河南航空有關(guān)規(guī)定，機(jī)長(zhǎng)首次執(zhí)行降落伊春機(jī)場(chǎng)飛行任務(wù)時(shí)，能見度最低標(biāo)準(zhǔn)為3600米，而事發(fā)前伊春機(jī)場(chǎng)管制員向飛行機(jī)組通報(bào)的能見度是2800米。

河南航空哈爾濱至伊春航線，在2010年8月10日正式開通。至事故發(fā)生的8月24日短短兩周，雖說已執(zhí)行了7個(gè)航班，可生于1970年的機(jī)長(zhǎng)齊全軍和生于1983年的副駕駛朱建州，均為第一次執(zhí)飛。可見，在能見度2800米的情況下，這次航班是絕對(duì)不可以馬上執(zhí)行降落的，可能的操作程序無非是返航，或者轉(zhuǎn)場(chǎng)備降。可當(dāng)時(shí)的具體情況如何呢？

《報(bào)告》“回放”了當(dāng)時(shí)的飛行記錄——

“2010年8月24日20時(shí)51分，飛機(jī)從哈爾濱起飛。

21時(shí)10分，……機(jī)組首次與伊春機(jī)場(chǎng)管制員建立聯(lián)系，管制員向飛行機(jī)組通報(bào)能見度為2800米。

21時(shí)16分，機(jī)場(chǎng)管制員提醒飛行機(jī)組機(jī)場(chǎng)起霧。21時(shí)36分34秒，副駕駛報(bào)告：‘就要穿這個(gè)霧了。經(jīng)事后調(diào)查，此后飛機(jī)進(jìn)入輻射霧中。

21時(shí)37分31秒，飛機(jī)穿越最低下降高度440米。經(jīng)事后調(diào)查，此時(shí)飛機(jī)依然在輻射霧中，機(jī)長(zhǎng)未能看見機(jī)場(chǎng)跑道。

……21時(shí)38分42秒，機(jī)場(chǎng)管制員電話告知機(jī)場(chǎng)值班經(jīng)理:飛機(jī)失去聯(lián)系，并且在飛機(jī)著陸方向看到火光……”

經(jīng)調(diào)查查明，飛機(jī)在與地面撞擊中，機(jī)翼油箱破裂導(dǎo)致燃油泄漏，泄漏的燃油沿地勢(shì)向機(jī)頭、機(jī)身流淌并起火，飛機(jī)客艙內(nèi)迅速充滿濃煙，機(jī)身除尾部外嚴(yán)重?zé)龤?。幸存人員亂紛紛四散逃生。而就在此時(shí)，機(jī)長(zhǎng)齊全軍沒有組織指揮旅客撤離，沒有救助受傷人員，擅自逃離！

可見，這次事故最直接的原因，就是機(jī)長(zhǎng)齊全軍和遇難的副駕駛朱建州對(duì)公司規(guī)定置之腦后，強(qiáng)行著陸。而事實(shí)上，在有法律效應(yīng)的中國(guó)民用航空局《大型飛機(jī)公共航空運(yùn)輸承運(yùn)人運(yùn)行合格審定規(guī)則》上明確規(guī)定，飛機(jī)進(jìn)入輻射霧，未看見機(jī)場(chǎng)跑道、沒有建立著陸所必需的目視參考的情況下，不能穿越最低下降高度實(shí)施著陸?！秷?bào)告》中，如此寫道——“事故當(dāng)班機(jī)長(zhǎng)，未履行《民用航空法》關(guān)于機(jī)長(zhǎng)法定職責(zé)的有關(guān)規(guī)定?！笨梢姡舜慰针y，是有關(guān)人員不按程序操作，有法不依，導(dǎo)致的人禍！特別是飛機(jī)撞地前出現(xiàn)無線電高度語(yǔ)音提示，可機(jī)組仍未復(fù)飛，繼續(xù)盲目實(shí)施著陸，膽大妄為，導(dǎo)致飛機(jī)撞地。

《報(bào)告》給出了相應(yīng)處理意見——機(jī)長(zhǎng)吊銷執(zhí)照，開除公職黨籍，依法追究刑事責(zé)任。副駕駛已喪生不再追究責(zé)任。建議對(duì)其他負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的17人進(jìn)行責(zé)任追究。河南航空處500萬(wàn)元罰款。

鎖死“人控程序”

21世紀(jì)的許多設(shè)備，依靠計(jì)算機(jī)程序控制，比如數(shù)控機(jī)床、電子眼等等。一旦程序出錯(cuò)，或者遭遇病毒，就會(huì)危及運(yùn)行安全。而這些數(shù)控裝置，大多有防范措施，比如在程序出錯(cuò)的情況下，報(bào)錯(cuò)、自動(dòng)停機(jī)等。

程序控制的好處是，在上一步?jīng)]有完成的情況下，絕不會(huì)強(qiáng)行進(jìn)入下一個(gè)運(yùn)行程序。和數(shù)控程序相同，“人控程序”也可以采取必要的防范措施。

比如，2011年8月13日，浦東機(jī)場(chǎng)因雷雨覆蓋造成上海進(jìn)近管制區(qū)內(nèi)20架飛機(jī)盤旋等待?？ㄋ柡娇斩喙疗謻|的QR888航班在等待過程中機(jī)組報(bào)告油量緊張，申請(qǐng)備降虹橋機(jī)場(chǎng)，并申請(qǐng)優(yōu)先著陸。管制員隨即啟動(dòng)優(yōu)先落地程序。而吉祥航空公司HO1112航班機(jī)組拒絕執(zhí)行管制指令進(jìn)行避讓。事后，民航華東管理局依法吊銷吉祥航空當(dāng)事韓籍女機(jī)長(zhǎng)中國(guó)民航航線運(yùn)輸駕駛員執(zhí)照，不再受理其新的申請(qǐng)，不允許其再以機(jī)組成員身份在中國(guó)境內(nèi)運(yùn)行，并將處理結(jié)果通報(bào)韓國(guó)民航當(dāng)局；暫扣副駕駛6個(gè)月駕駛員執(zhí)照。換句話說，該韓籍女機(jī)長(zhǎng)今后想犯錯(cuò)，也沒機(jī)會(huì)了。

類比上述事件，再看河南航空所在地的有關(guān)部門如何管理——《報(bào)告》披露，民航河南監(jiān)管局違反民航中南管理局相關(guān)規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營(yíng)許可的情況下，審定同意該航線的運(yùn)行許可。《報(bào)告》還顯示，河南航空部分飛行員存在飛行中隨意性大、執(zhí)行公司運(yùn)行手冊(cè)不嚴(yán)格等突出問題。“根據(jù)河南航空飛行技術(shù)管理記錄，機(jī)長(zhǎng)齊全軍飛行超限事件數(shù)量大、種類多、時(shí)間跨度大，特別是與進(jìn)近著陸相關(guān)的進(jìn)近坡度大、偏離或低于下滑道、下降率大、著陸目測(cè)偏差較大等超限事件頻繁出現(xiàn)。河南航空對(duì)機(jī)長(zhǎng)齊全軍長(zhǎng)期存在的操縱技術(shù)粗糙、進(jìn)近著陸不穩(wěn)定等問題失察?！本褪沁@樣一名屢屢違規(guī)的飛行員，不僅之前沒被吊銷執(zhí)照，而且還在執(zhí)飛一條開辟僅14天的航線并任機(jī)長(zhǎng)！

《報(bào)告》還顯示，2009年7月27日，民航中南空管局氣象數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)管理員誤將伊春機(jī)場(chǎng)特殊天氣報(bào)告的地址碼ZYLD設(shè)置為ZYID，致使機(jī)場(chǎng)特殊天氣報(bào)告無法進(jìn)入中南空管局航空氣象數(shù)據(jù)庫(kù)。雖然事發(fā)前伊春機(jī)場(chǎng)已向飛行機(jī)組通報(bào)機(jī)場(chǎng)天氣實(shí)況，但是河南航空運(yùn)行控制中心，不能通過中南空管局航空氣象內(nèi)部網(wǎng)站獲取這一信息，無法按照職責(zé)對(duì)任何一班所屬飛機(jī)進(jìn)行監(jiān)控、提醒。

其實(shí)，運(yùn)輸行業(yè)的許多規(guī)定是嚴(yán)格按照科學(xué)數(shù)據(jù)制定，并放足冗余量的。比如一座橋梁設(shè)計(jì)最大可承載20噸，那么很可能規(guī)定承重就是10噸，以保證萬(wàn)無一失。同理，河南航空伊春首降，規(guī)定能見度在3600米，其在能見度2800米時(shí)，大多數(shù)情況下或許不會(huì)出事。然而，或許不會(huì)出事的另一面，正是——或許會(huì)出事。而齊全軍，就像一個(gè)賭徒，之前屢屢得手，這次卻恰恰翻到了致命的那張牌。

自從空難發(fā)生后，河南航空旗下5架E190飛機(jī)全部停飛。而前身為鯤鵬航空，深圳航空占據(jù)51%股份的河南航空，即將接受6月18日成立的河南民航發(fā)展投資有限公司重組，并復(fù)航。但愿其復(fù)航之路上，能真正杜絕賭徒飛行員，鎖死“人控程序”。