顧翔 陳水鈺 鄭巧瑛 林黎

彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury,DAI）指當(dāng)頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)暴力時(shí)，因剪切力而造成的神經(jīng)軸索損傷。病理改變主要位于腦的中軸部分，即胼胝體、大腦腳、腦干及小腦上腳等處。是原發(fā)性腦損傷的一種，DAI病人均伴有不同程度的昏迷，軸突損傷越重則傷情越重，昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，病死率越高。目前治療上無突破性進(jìn)展，仍以保守治療為主，近年來我科在保守治療基礎(chǔ)上早期應(yīng)用高壓氧治療，取得較顯著的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月～2011年3月我院收治的彌漫性軸索損傷病人40例為觀察對(duì)象，男30例，女10例；年齡13歲～55歲；入院時(shí)GCS3～8分；入院距發(fā)病時(shí)間不超過8h；頭顱CT未見異?；蛴行〉拇炝褌c臨床表現(xiàn)不相符合，均由頭顱MRI確診為彌漫性軸索損傷。其中34例為車禍傷，6例為墜落傷。排除并發(fā)顱內(nèi)血腫需手術(shù)治療患者以及伴有胸、腹部嚴(yán)重?fù)p傷和入院后因傷情過重于24h內(nèi)死亡患者。將所有患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各20例。兩組性別、年齡、病程、GCS評(píng)分等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療，包括保持呼吸道通暢、脫水降顱壓、頭部降溫、維持水、電解質(zhì)平衡、應(yīng)用神經(jīng)功能保護(hù)劑等。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于治療3d后即開始加用高壓氧治療，氧艙壓力0.2mPa，加壓20min，穩(wěn)壓吸氧80min，中間休息10min，減壓20min，1次/d，10d為1個(gè)療程，連續(xù)4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者清醒時(shí)間和治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后GOS評(píng)分。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）治愈：自覺癥狀消失，肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常，生活自理，恢復(fù)工作和勞動(dòng)。（2）顯效：自覺癥狀好轉(zhuǎn)，偏癱、失語、精神癥狀基本恢復(fù)，生活能自理，但無法工作。（3）有效：癥狀減輕，但生活需人照顧。（4）無效：植物生存狀態(tài)或死亡。

2 結(jié)果

表1 兩組患者治療1、3、6個(gè)月療效觀察

3 討論

腦彌漫性軸索損傷是重型原發(fā)性顱腦損傷的一種特殊類型，是由Adams等人[1]于1982年正式命名的。其發(fā)生機(jī)理是：當(dāng)頭部遭受加速旋轉(zhuǎn)暴力時(shí)，腦組織在顱內(nèi)產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速度，不同腦組織，尤其是灰白質(zhì)之間因質(zhì)量差異，運(yùn)動(dòng)速度不一而產(chǎn)生剪應(yīng)力或牽拉作用，造成神經(jīng)軸索斷裂甚至撕裂小血管引起腦損傷。本病好發(fā)于軸索集聚區(qū)，如胼胝體、腦干上端背外側(cè)、腦白質(zhì)、內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)[2]。早期腦部缺血缺氧是造成DAI患者預(yù)后較差的主要原因。

高壓氧治療是將患者置于超過常壓的密閉的特殊環(huán)境中，給予高濃度氧氣吸入進(jìn)行治療的一種方法。高壓氧治療DAI的機(jī)制主要包括：（1）高壓氧可迅速提高腦組織的氧含量及氧儲(chǔ)量，使氧彌散距離增加，改善腦組織和周身組織供氧，對(duì)解決腦水腫條件下的組織缺氧是臨床其他方法難以比擬的?？捎行Ъm正腦缺氧狀態(tài)，亦可糾正腦外傷所引起的可逆性，局灶性腦缺血。（2）高壓氧可增加椎-基底動(dòng)脈血流量，提高網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和腦干的氧分壓，加快意識(shí)的恢復(fù)速度。（3）高壓氧可增加毛細(xì)血管彌散距離，可彌補(bǔ)因腦水腫使毛細(xì)血管間距離加大而出現(xiàn)的缺氧區(qū)域。（4）在高壓氧條件下神經(jīng)再生的速度和軸突再生的數(shù)量增多。（5）高壓氧能減少自由基的產(chǎn)生，增加神經(jīng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，抑制外傷后炎癥反應(yīng)，有利于休眠細(xì)胞的復(fù)活和神經(jīng)功能的恢復(fù)。（6）高壓氧可抑制厭氧菌的生長(zhǎng)繁殖，對(duì)其他細(xì)菌有抑菌作用，并能增加白細(xì)胞的吞噬能力，有利于對(duì)繼發(fā)性感染的控制[3]。

綜上所述，DAI患者應(yīng)在生命體征平穩(wěn)后盡快進(jìn)行高壓氧治療；昏迷較深患者，無法咳痰，應(yīng)先行氣管切開再行高壓氧治療，并且高壓氧艙內(nèi)需備吸痰器，并有專人陪艙。

本組結(jié)果顯示，DAI患者早期應(yīng)用高壓氧治療，其蘇醒時(shí)間和GOS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，證明高壓氧能明顯減低DAI患者的病死率和病殘率，提高患者的生活質(zhì)量，值得大力推薦。

[1]Adams JH,Graham DJ,Murray LS,et al.Diffuse axonal injury due to nonmissle head injury in human: an analysis of 45 case[J].Ann Neurol,1982,12:557.

[2]賀曉生，章翔，易聲禹.彌漫性軸索損傷[J].中華神經(jīng)外科雜志，1991,15（1）：58-60.

[3]繆海燕，陳立新，繆月華.高血壓腦出血術(shù)后高壓氧治療臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008,17（7）：1069-1070.