李 勝，趙佩佩，宋春莉，鄭珊珊，臧麗麗，朱 靜，沈玫彤，齊中華

根據(jù)電生理學(xué)和病理學(xué)表現(xiàn)，吉蘭-巴雷綜合征(GBS)主要分為兩種亞型:(1)脫髓鞘型，即以節(jié)段性脫髓鞘為主的急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(AIDP);(2)軸索型，即以軸索損害為主的急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病(AMAN)［1］。這兩種GBS 亞型的發(fā)病率不僅存在地理分布差異，而且具有不同的發(fā)病機(jī)制、病理特征及預(yù)后，因此識(shí)別這些亞型具有重要臨床意義［2］。

本研究比較脫髓鞘型和軸索型GBS 臨床特征的差異，以期為臨床鑒別這兩種GBS 電生理亞型尋求特異性的指標(biāo)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2002 年1 月～2011 年12月我院收治的237 例GBS 患者的病歷資料，所有患者均符合GBS 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除Miller-Fisher 綜合征以及因各種原因未行電生理學(xué)檢查的患者，最終入組149 例。

1.2 電生理學(xué)檢測(cè)和分型診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者在發(fā)病2 w 內(nèi)完成神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查。GBS 電生理分型采用Ho 標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.3 臨床觀察指標(biāo)(1)流行病學(xué)特點(diǎn):包括性別、年齡、城鄉(xiāng)分布、發(fā)病季節(jié)和前驅(qū)事件。(2)臨床表現(xiàn):包括首發(fā)癥狀、感覺(jué)障礙、腱反射減弱或消失、腦神經(jīng)受累、自主神經(jīng)功能障礙、神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度、呼吸衰竭、并發(fā)癥、發(fā)病到入院時(shí)間、病情達(dá)峰時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率。神經(jīng)功能障礙程度采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)(MRC)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］。(3)治療方法:包括靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)、血漿置換(PE)和激素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS l7.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，符合正態(tài)分布且方差齊者比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)、Fisher 確切概率法。以P ﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 電生理學(xué)分型結(jié)果 149 例GBS 患者中，脫髓鞘型67 例(45%)，軸索型47 例(32%);另有35 例(23%)患者為未分類(lèi)型，其電生理檢查正常或僅輕度異常，不能完全符合AIDP 與AMAN 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床癥狀較輕微，高峰時(shí)平均MRC 評(píng)分為49.7 分，出院時(shí)平均MRC 評(píng)分為58.9 分，預(yù)后良好。

2.2 脫髓鞘型和軸索型兩組流行病學(xué)特點(diǎn)比較 脫髓鞘型組中男性37 例(55.2%)，女性30 例(44.8%);軸索型組中男性34 例(72.3%)，女性13 例(27.7%)。脫髓鞘型組平均年齡(46.1±19.1)歲;軸索型組平均年齡(45.1±15.6)歲。脫髓鞘型組中城鎮(zhèn)居民49 例(73.1%)，農(nóng)村居民18 例(26.9%);軸索型組中城鎮(zhèn)居民39 例(83.0%)，農(nóng)村居民8例(17.0%)。脫髓鞘型組中春、夏、秋、冬四季發(fā)病者分別為13 例(19.4%)、19 例(28.4%)、15 例(22.4%)和20 例(29.9%);軸索型組則分別為11 例(23.4%)、14 例(29.8%)、9 例(19.1%)和13 例(27.7%)。脫髓鞘型組有前驅(qū)上呼吸道感染史、腹瀉史者分別為36 例(53.7%)和15例(22.4%);軸索型組則分別為25 例(53.2%)和14 例(29.8%)。兩組患者在性別、年齡、城鄉(xiāng)分布、發(fā)病季節(jié)以及前驅(qū)感染的發(fā)生率方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 分別＞0.05)。

2.3 脫髓鞘型和軸索型兩組臨床表現(xiàn)的比較 兩組患者在首發(fā)癥狀、感覺(jué)障礙、腱反射改變、腦神經(jīng)損害、自主神經(jīng)功能障礙、呼吸衰竭以及并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。軸索型發(fā)病到入院時(shí)間明顯短于脫髓鞘型(P＜0.05)，但兩組病情達(dá)高峰時(shí)間、住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 分別＞0.05)(見(jiàn)表2)。兩組患者在入院時(shí)、病情高峰期、出院時(shí)3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)平均MRC 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 分別＞0.05)。脫髓鞘型住院期間死亡1例(1.5%)，軸索型無(wú)死亡病例，死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

2.4 脫髓鞘型和軸索型兩組治療方法的比較 脫髓鞘型中IVIG 治療5 例(7.5%)、激素治療30 例(44.8%)、IVIG和激素聯(lián)合治療28 例(41.8%)，IVIG 和PE 聯(lián)合治療1 例(1.5%)，僅接受神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療3 例(4.5%);軸索型中IVIG 治療6 例(12.8%)、激素治療11 例(23.4%)、IVIG 和激素聯(lián)合治療28 例(59.6%)，PE 和激素聯(lián)合治療1例(2.1%)，IVIG、PE 以及激素聯(lián)合治療1 例(2.1%)。兩組治療方法構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.315，P=0.091)。

表1 脫髓鞘型與軸索型GBS 患者臨床表現(xiàn)的比較［n(%)］

表2 脫髓鞘型和軸索型GBS 病情進(jìn)展方式的比較(±s)

表2 脫髓鞘型和軸索型GBS 病情進(jìn)展方式的比較(±s)

注:秩和檢驗(yàn):與脫髓鞘型比較#P＜0.05;與入院時(shí)比較* P＜0.05;與高峰時(shí)比較△P＜0.05;與入院時(shí)比較▽P＜0.05

3 討論

3.1 脫髓鞘型與軸索型GBS 的流行病學(xué)特點(diǎn) 本研究中的GBS 患者以脫髓鞘型為多(45%)，軸索型次之(32%)。已有研究證實(shí)在北美和歐洲脫髓鞘型占絕大多數(shù)，軸索型僅約5%，而在中國(guó)、日本及中南美洲軸索型則占30%～47%［2］。印度的一項(xiàng)研究［5］發(fā)現(xiàn)軸索型平均發(fā)病年齡明顯早于脫髓鞘型，而本研究以及其他幾項(xiàng)研究［6，7］結(jié)果提示二者的平均發(fā)病年齡并無(wú)明顯差別。上述研究結(jié)果的差異除了與各亞型地區(qū)分布不同有關(guān)，可能也與研究對(duì)象的年齡范圍不同相關(guān)。我國(guó)北方地區(qū)［8］和孟加拉國(guó)［9］的兩項(xiàng)研究均顯示:GBS 患者以軸索型居多，好發(fā)于農(nóng)村地區(qū)的兒童及青少年，且多有空腸彎曲桿菌引起的腹瀉前驅(qū)感染史。伊朗的一項(xiàng)研究［10］則顯示胃腸道前驅(qū)感染與GBS 電生理分型并無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。

本研究中脫髓鞘型和軸索型患者均以城鎮(zhèn)居民為主，但兩組之間上呼吸道感染或腹瀉的發(fā)病率無(wú)明顯差異(見(jiàn)表1)。對(duì)于GBS 各亞型的病因?qū)W研究有待進(jìn)一步深入。

3.2 脫髓鞘型與軸索型GBS 的臨床表現(xiàn) Hiraga等［11］發(fā)現(xiàn)脫髓鞘型和軸索型的病情進(jìn)展形式不同，軸索型進(jìn)展較快，早期即達(dá)高峰，而脫髓鞘型的病情在入院后仍可緩慢進(jìn)展。Dhar 等［12］發(fā)現(xiàn)軸索型較其他類(lèi)型從發(fā)病到入院的時(shí)間以及病情達(dá)峰時(shí)間更短。巴西的一項(xiàng)新近研究［13］顯示發(fā)病10 d 內(nèi)達(dá)高峰者在脫髓鞘型中占42.4%，而在軸索型中則高達(dá)84.6%。

本研究也發(fā)現(xiàn)，軸索型從發(fā)病到入院的時(shí)間明顯短于脫髓鞘型(見(jiàn)表2)，提示軸索型起病可能更為急驟。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)軸索型患者更容易進(jìn)展為完全的四肢癱瘓［12］。國(guó)內(nèi)侯世芳等的研究［7］也提示軸索型高峰期神經(jīng)功能損害程度更為嚴(yán)重。但也有研究［10，13］證實(shí)脫髓鞘型和軸索型在高峰期GBS 殘疾評(píng)分并無(wú)顯著差異，這與本研究中的結(jié)果(見(jiàn)表2)相近似。推測(cè)上述研究結(jié)果的差異可能是因?yàn)榭股窠?jīng)節(jié)苷脂抗體所致的軸索損害程度并不相同，輕者僅表現(xiàn)為郎飛結(jié)可逆性功能障礙，重者出現(xiàn)完全的軸索變性。另外，嚴(yán)重的脫髓鞘后也可以繼發(fā)軸索變性。

本研究結(jié)果(見(jiàn)表1)表明脫髓鞘型和軸索型的腦神經(jīng)受累及自主神經(jīng)功能損害的發(fā)生率均無(wú)顯著差異，與以往的研究［7，13］結(jié)果相似。Dhar 等［12］報(bào)道軸索型以及神經(jīng)失電位的患者較其他類(lèi)型更需要機(jī)械輔助通氣，其所需的通氣時(shí)間也更長(zhǎng)。但也有研究認(rèn)為脫髓鞘型需要機(jī)械通氣的風(fēng)險(xiǎn)更高［14］。本研究發(fā)現(xiàn)脫髓鞘型和軸索型呼吸衰竭的發(fā)生率無(wú)明顯差異(見(jiàn)表2)，這與伊朗［10］及印度［13］的兩項(xiàng)研究結(jié)論相似。

3.3 脫髓鞘型與軸索型GBS 的預(yù)后 以往研究曾認(rèn)為軸索型死亡率高，臨床恢復(fù)較慢，預(yù)后較差［7，9，10，12］。本研究中(見(jiàn)表2)脫髓鞘型與軸索型患者出院時(shí)MRC 評(píng)分和在院死亡率均無(wú)顯著差異，提示二者的短期預(yù)后相似。目前認(rèn)為軸索型存在快速恢復(fù)和延遲恢復(fù)兩種臨床恢復(fù)類(lèi)型;快速恢復(fù)型可能的病理生理機(jī)制有:(1)免疫介導(dǎo)的損傷主要局限于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢;(2)郎飛結(jié)免疫介導(dǎo)的生理性傳導(dǎo)阻滯;(3)側(cè)支再生［6］。一項(xiàng)印度兒童GBS 研究［13］顯示發(fā)病6 個(gè)月后脫髓鞘型與軸索型患者均獲痊愈。Dhar 等［12］的研究表明即便是經(jīng)歷過(guò)ICU 治療和機(jī)械通氣的重癥軸索型患者在發(fā)病多年之后也能獲得實(shí)質(zhì)性的功能改善。Hiraga 等［6］發(fā)現(xiàn)發(fā)病6 個(gè)月后仍需扶行的軸索型患者，最終都能恢復(fù)獨(dú)立行走，時(shí)間最長(zhǎng)者歷經(jīng)57 個(gè)月，認(rèn)為脫髓鞘型與軸索型的長(zhǎng)期預(yù)后可以相仿［6］。

總之，本研究結(jié)果提示脫髓鞘型較軸索型可能起病更為急驟，但并非病情更為嚴(yán)重的指標(biāo)。

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