閆海燕 袁棟才 張鳳春 周 娜 吳 睿

河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北衡水 053000

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中常見的并發(fā)癥，屬繼發(fā)性抑郁癥。一般情況下會對患者的神經(jīng)功能康復產(chǎn)生不利影響，減弱治療效果，明顯降低患者生活質(zhì)量，嚴重者增加致死率。PSD已經(jīng)成為影響患者功能恢復和卒中復發(fā)的獨立危險因素。一項為期72周的試驗表明，PSD絕大多數(shù)是在卒中后8周內(nèi)發(fā)生，且持續(xù)至48或72周，因此PSD多發(fā)生在發(fā)病早期。如何有效地預防和治療PSD是目前臨床面臨的一大難題。本研究目的在于探討規(guī)范化的心理康復治療及新型抗抑郁藥物噻奈普汀是否能有效地治療腦卒中后抑郁障礙、改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2008年5月～2010年12月我院神經(jīng)科128例患者作為研究對象，所有患者均為首次腦卒中住院，其中男62例，女 66例，年齡 41～66歲，平均（52.4±1.7）歲。入院時行 CT 或MRI檢查明確為腦血管破裂出血或腦血管堵塞梗死，并具有明顯臨床特征，發(fā)病時間≤48 h，入組患者漢密頓抑郁量表評分＞8分且＜35分。所有患者均無感覺性失語。用智力評分量表（MMSE）排除認知功能障礙。既往無抑郁病史及服藥史；排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁；無明顯的人格障礙；近期無嚴重的負性生活事件；無長期或嚴重的糖尿病、冠心病、肝腎功能障礙等軀體疾病者；無癲癇病史。將入選患者隨機分為四組：對照組（A組）、心理治療組（B組）、噻奈普汀治療組（C組）、心理治療并噻奈普汀治療組（D組）。四組在年齡、性別、發(fā)病部位、病變性質(zhì)等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。四組在治療前漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及日常生活能力表（activity of daily living，ADL）評分比較差異也無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 根據(jù)患者的病情，腦出血患者以穩(wěn)定血壓、控制血糖、營養(yǎng)腦細胞為主，腦血管堵塞缺血患者加用抗凝藥物、改善腦循環(huán)藥物及康復治療，如運動康復訓練、語言誘導。

1.2.2 心理治療 包括：①有?？谱o士在入院時主動地向患者及其家屬詳細講解病情、康復訓練計劃，同時進行健康宣教、講解與疾病相關的營養(yǎng)知識并告知負面情緒對疾患影響，詳細了解患者的家庭環(huán)境及工作生活狀況；協(xié)助家屬解除患者的顧慮和解決實際問題。②每周進行2次以上的心理輔導：根據(jù)不同患者采用個性化治療方案，對患者進行贊賞、鼓勵和美好的語言勸導，制造情景緩解患者不良情緒。指導患者學會自我療法，比如發(fā)散想象、轉(zhuǎn)移注意力、深呼吸訓練、自我激勵等減壓技巧?？祻椭委煏r給予適當?shù)莫剟詈捅頁P，提高患者的主觀能動性，激發(fā)出患者的康復訓練熱情。向患者親友進行全面的康復及心理治療指導，促使親友最大限度配合治療，確?；颊吣軌虻玫礁玫摹⒊掷m(xù)不間斷的、正確的康復和心理訓練。③出院時反復告知患者及家屬康復訓練及心理疏導的重要性，幫助患者制訂可靠、詳實的方案，定期隨訪，每4周隨訪1次。

1.2.3 藥物治療 口服噻奈普汀12.5 mg/次，每日3次，頓服。服用12周。

1.3 療效評定

分別將治療前和治療后4周、8周、12周用HAMA[1]和日常生活能力（ADL）評分進行評定。HAMA主要包括入睡困難、睡眠不深、早醒、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、體重減輕及自知力等17項，并按無癥狀（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3 分）、很重（4 分）進行評分；ADL 主要采用 Barthel指數(shù)記分法，從實用角度進行評定，將10項內(nèi)容分為3級：總分大于60分為良，60～41為中（有功能障礙，部分依賴），小于40分為重（依賴較明顯或完全依賴）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 11.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組治療方法在4周、8周、12周時HAMA變化

治療前各組之間HAMA評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，各組治療后4周、8周及12周HAMA評分明顯減小，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；與治療后4周比較，各組治療后8周及12周HAMA評分明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；治療后4周以A組作為對照組，各組及每兩組間除B、C組之間差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），其余差異均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），其中與A、B、C組比較，D組HAMA評分減小最顯著 （P＜0.01）；治療后8周及12周以A組作為對照組，各組及每兩組間，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05），其中與 A、B、C組比較，D 組 HAMA 評分減小最顯著（P＜0.01）。見表1。

表1 四組在治療前和治療后4周、8周、12周HAMA的變化（x±s，分）

2.2 各種治療方法在不同階段對日常生活能力的影響

治療前各組之間ADL差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，各組治療后4周、8周及12周ADL降低，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；與治療后4周比較，各組治療后8周及12周ADL明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；治療后4周以A組作為對照組，各組及每兩組間除B、C組之間ADL降低差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其余差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），其中與 A、B、C 組比較，D 組 HADL 降低最顯著（P＜0.01）；治療后8周及12周以A組作為對照組，各組及每兩組間，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），其中與A、B、C組比較，D組HADL降低最顯著（P＜0.01）。見表2。

表2 四組在治療前和治療后4周、8周、12周ADL的變化（x±s，分）

3 討論

卒中后抑郁以情緒低落、情緒不穩(wěn)、經(jīng)常感到委屈想哭、語言減少、不愛與人交往等為主要臨床特征，輕型表現(xiàn)為能力減退、社會性退縮、興趣喪失、睡眠障礙、流淚等。重型表現(xiàn)有悲傷、焦慮、早醒、食欲減退、厭世或自殺。最新的研究提示，卒中后抑郁增加患者的病死率，PSD患者11.3%有自殺念頭[2]，腦卒中后抑郁與死亡間的聯(lián)系獨立于其他危險因素[3]。需引起臨床醫(yī)師的高度重視。

腦卒中后抑郁障礙使患者的心理調(diào)節(jié)能力大大降低，從而容易對自己能力或疾病本身產(chǎn)生消極的評價，對社會經(jīng)濟地位及社會支持產(chǎn)生錯誤認知，這種負性情緒導致治療主動性降低，影響患者的預后，甚至容易出現(xiàn)卒中的復發(fā)。盡早地給予患者及家屬一套完善的康復計劃，啟動患者的心理防御機制，對腦卒中治療有非常積極意義。心理康復的重點在于幫助腦卒中患者建立對卒中的正確認知，引導患者摒棄破壞性的觀念和情緒，通過學習自我行為療法，促使患者更好的發(fā)揮自己的潛力，增強主動訓練，更好地改善卒中的預后[4]。

卒中后情感障礙與多種生物學改變有關，其中之一是在某些特定位點的腦組織結構發(fā)生改變，即所謂“神經(jīng)可塑性障礙”。神經(jīng)可塑性是大腦在應對周圍環(huán)境的改變時所保持的適當應答狀態(tài)的一種能力。這種改變最重要部位之一在海馬，抑郁癥患者海馬體積減小，有研究發(fā)現(xiàn)海馬的這種改變可被某些抗抑郁藥物糾正[5]。報道卒中后抑郁患者海馬部位同樣存在結構異常，最近的一項研究發(fā)現(xiàn)[6]，噻奈普汀能使患者抑郁狀態(tài)下異常的海馬結構得到恢復或預防這種結構異常。本研究中顯示患者服用該藥治療取得良好的療效，抑郁狀態(tài)得到很好的緩解，日常生活能力也有相應的提高，且未見噻奈普汀引起血液、肝、腎功能損傷的病例，不良反應輕微，值得在臨床推廣。

總之，對腦卒中患者進行綜合的心理康復治療，能夠減輕患者的抑郁癥狀，促進神經(jīng)功能的恢復，改善患者的預后及生活質(zhì)量。

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[4]韓彥超，宗艷紅，張彥恒，等.117例抑郁癥患者的軀體癥狀和首診情況調(diào)查[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2008，22（12）：874-877.

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[6]Czeh B，Michaelis T，et al.Stees-induced changes in cerebral metaboites， hip-pocampal xolume，and cell proliferation are prevented by antidepressant treatment with tianeptine[J].Proc Natiacad Sci USA，2001，98：12796-12801.