王 濤 李 潔 張?chǎng)斡?王貽東

吉林省北華大學(xué)第二臨床醫(yī)院 吉化總醫(yī)院普外二科，吉林吉林 132001

直腸癌是指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結(jié)腸交界部的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌，其治療主要以手術(shù)治療為主，直腸癌術(shù)后吻合口瘺是直腸癌術(shù)后最常見也是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一[1]。預(yù)防性造瘺可降低吻合口瘺的發(fā)生，但對(duì)其安全性及有效性目前仍存在爭(zhēng)議[2-3]。有研究表明[4]，直腸癌術(shù)后炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生的重要原因之一，血漿C反應(yīng)蛋白（CPR）及白介素-6（IL-6）是反映炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞因子，本研究主要觀察預(yù)防性橫結(jié)腸雙腔造瘺對(duì)直腸癌患者術(shù)后CPR及IL-6的變化情況，試圖為直腸癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析我院2007年1月～2012年1月104例直腸癌保肛手術(shù)患者病歷資料，其中男61例，女43例，平均44～85歲，平均58.4歲，行預(yù)防性橫結(jié)腸雙腔造瘺的患者22例為A組，未行預(yù)防性橫結(jié)腸雙腔造瘺的患者82例為B組，兩組資料術(shù)前均行腸鏡病理檢查確診為直腸癌，均無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及手術(shù)禁忌證，在性別、年齡、體重、癌腫距肛門距離及Dukes分期方面A組與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病例的一般資料

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前3 d均口服甲硝唑片0.4 g，3次/d，諾氟沙星0.3 g，3次/d，術(shù)前1 d均口服硫酸鎂50 g行腸道準(zhǔn)備，術(shù)晨行清潔灌腸。手術(shù)均行全結(jié)腸系膜切除，吻合器吻合腸管。A組關(guān)腹前于切口上段將橫結(jié)腸中部行脫出至腹腔外，將橫結(jié)腸牢固固定于皮膚，術(shù)后48 h開放橫結(jié)腸造瘺口，8～12周后來(lái)院行造瘺還納術(shù)。

1.3 測(cè)定指標(biāo)

采用散射比濁法測(cè)定兩組患者術(shù)前、術(shù)后12、24、48、72、96 h血清CPR水平。于相同時(shí)間段采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組患者血清IL-6水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例術(shù)后CPR水平的變化

A組與B組比較，術(shù)后12、24 h時(shí)CPR水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48、72 h時(shí)CPR水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后96 h時(shí)CPR水平差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。 見表 1。

表1 兩組病例術(shù)后CPR水平的變化（x±s，mg/L）

2.2 兩組病例術(shù)后IL-6水平的變化

A組與B組比較，術(shù)后12 h時(shí)IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h時(shí)IL-6水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后48 h后IL-6水平差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。 見表 2。

表2 兩組病例術(shù)后IL-6水平的變化（x±s，pg/L）

3 討論

預(yù)防性橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、轉(zhuǎn)流糞便效果好、降低高危患者致死率等優(yōu)點(diǎn)，但其還具有給患者造成生活不便、需要二期行造瘺還納術(shù)、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加，且可能并發(fā)造瘺段腸管壞死、退縮、脫出和腸管廢用性狹窄等缺點(diǎn)，人們對(duì)其必要性仍存爭(zhēng)議。但諸多的研究表明[5]，預(yù)防性造瘺術(shù)對(duì)于急診及并發(fā)梗阻的患者具有降低吻合口瘺及降低死亡率方面的效果是肯定的。吻合口瘺的發(fā)生機(jī)制暫不明確，有研究證實(shí)其與患者蛋白、血糖、應(yīng)激狀態(tài)、炎癥反應(yīng)、手術(shù)精細(xì)程度、吻合水平等諸多因素有關(guān)，其中炎癥反應(yīng)是直腸癌術(shù)后吻合口瘺的重要病理過(guò)程及發(fā)病機(jī)制之一[6]。

炎癥反應(yīng)以炎癥介質(zhì)的連鎖反應(yīng)和細(xì)胞體液免疫激活為特征，手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)刺激細(xì)胞因子的產(chǎn)生，觸發(fā)炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官損傷，并可導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。CPR是一種在Ca2+存在情況下可與菌體多糖C反應(yīng)而產(chǎn)生沉淀的蛋白質(zhì)，呈酸性，對(duì)熱敏感，由肝細(xì)胞合成，出現(xiàn)于各類感染初期及炎癥反應(yīng)患者血清中。CPR升高一般提示有炎癥反應(yīng)發(fā)生，其臨床意義與血沉相同，但不受紅細(xì)胞、血紅蛋白、脂質(zhì)和年齡等因素的影響，是反應(yīng)炎癥感染程度和治療療效的良好指標(biāo)之一[7]。IL-6是活化的T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴因子，IL-6能使B細(xì)胞前體成為產(chǎn)生抗體的細(xì)胞，其與集落刺激因子協(xié)同，能促進(jìn)原始骨髓源細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的裂解功能[8]。研究表明[9]，CPR及IL-6水平是衡量術(shù)后炎癥反應(yīng)程度的重要指標(biāo)之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后12、24 h時(shí)，A組與B組CPR水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），從48 h開始，A組CPR水平與B比較即有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。96 h后，與B組比較，A組CPR水平顯著降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在術(shù)后12 h時(shí)，A組與B組IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），從24 h開始，A組IL-6水平與B組比較即有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。48 h后，與B組比較，A組IL-6水平顯著降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示預(yù)防性橫結(jié)腸雙腔造瘺在某種程度上可控制患者術(shù)后的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥因子表達(dá)，減輕術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征，加速患者快速恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間。

總之，通過(guò)對(duì)本院大量患者行直腸癌手術(shù)而證實(shí)，直腸癌患者保肛手術(shù)后行預(yù)防性橫結(jié)腸雙腔造瘺可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。筆者認(rèn)為，直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，并不能只通過(guò)術(shù)后炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度來(lái)判斷吻合口瘺發(fā)生率的高低，但預(yù)防性橫結(jié)腸雙腔造瘺可通過(guò)改變糞便的排泄途徑而減少吻合口處的糞便積聚，從而減輕由此導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。因此，單純通過(guò)預(yù)防性橫結(jié)腸雙腔造瘺是否具有降低吻合口瘺發(fā)生率及提高患者生存率等作用還有待于更多的實(shí)驗(yàn)研究來(lái)證實(shí)。

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