庹軍

急性缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型，占腦卒中的60%～8 0%［1］。腦梗死具有較高的患病率、致殘率和致死率?？寡“迨悄X梗死急性期主要的干預措施之一，多個大型的臨床試驗證實抗血小板治療能顯著降低隨訪期末的病死率和致殘率，減少二次卒中，只是輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風險。氯吡格雷是一種新型的血小板高聚集抑制劑，被廣泛用于急性缺血性腦梗死的治療。前列地爾脂微球載體制劑具有靶向擴張病變和痙攣的血管、抑制血小板聚集等藥理作用。除抗血小板聚集作用外，有研究顯示氯吡格雷可降低急性腦梗死患者血清C反應蛋白水平，有利于減輕炎癥反應，改善梗死部位缺血和缺氧狀態(tài)［2］。前列地爾具有顯著的擴張血管和抑制血小板等作用，曾被證明是治療末梢循環(huán)障礙的有效化學物質(zhì)，近來更有研究表明應用該藥靜脈注射對頸動脈斑塊具有良好的治療作用［3］。本研究分析了2008～2 01 0年間在我院就診的急性腦梗死患者，對其應用氯吡格雷聯(lián)合前列地爾治療，并與常規(guī)的治療方法比較，收到良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2008～2 01 0年在我院住院治療的的急性腦梗死患者60例，所有患者均符合1 9 9 5年全國第四屆腦血管病學術會議的有關診斷標準［4］。其中男3 7例，女2 3例；年齡4 5～8 0歲，平均年齡（6 2±1 8）歲；發(fā)病時間為2～2 4 h，平均（1 3±4）h；其中伴有糖尿病1 1例、高血壓病1 0例、冠心病8例。

1.2 納入標準與分組方法

所有患者均符合以下標準:①經(jīng)CT/M R I檢查排除顱內(nèi)出血、腦腫瘤及其他類似卒中的疾?。虎谘“澹?00×109/L，凝血常規(guī)APTT、PT、TT時間正常，INR≤1.5；③3個月內(nèi)無腦外傷、卒中或者心肌梗死者除外；④近1個月無手術或者出血等可能導致難以控制的出血性疾??；⑤患者或家屬對研究知情同意。排除1周內(nèi)有過腰椎穿刺史或者不可壓迫部位的動脈穿刺史者除外；嚴重心肝腎功能不全者除外；嚴重高血壓者(200/120mmHg以上)。60例患者采用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，治療組30例，和對照組30例。兩組患者的各項評價指標具有可比性。

1.3 治療方法

治療組采用口服氯吡格雷片75mg每日1次，前列地爾注射液10μg每日靜注1次，療程14d。對照組選用阿司匹林150mg每日1次口服，療程14d。兩組患者的基礎治療為銀杏葉提取物注射液20mL、胞二林膽堿注射液0.5g每日靜滴一次，并根據(jù)患者病情，酌情選用甘露醇、速尿及其他對癥支持療法。治療過程中檢測患者血糖、肝腎功能和電解質(zhì)，心電圖和心肌酶譜，全血細胞計數(shù)（包括血小板計數(shù)），凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）等。

1.4 觀察指標

神經(jīng)功能評分采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)［5］，由兩名高年資醫(yī)師獨立評估。生化指標有通過血小板聚集色源分析儀以光度比濁法測定ADP誘導的最大血小板聚集率，酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素6，發(fā)色底物法測定組織型纖溶酶原激活物及其抑制物活性等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用率表示，連續(xù)性變量資料兩組差異比較采用t檢驗，離散型變量采用x2檢驗。檢驗水平α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能評分

治療組30例均完成隨訪，對照組29例完成隨訪，有1例脫落，因為轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院治療，無法獲取其數(shù)據(jù)，最終未納入分析。治療2周后，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分治療組平均得分（2.01±0.98），對照組平均得分（4.87±1.52），兩組比較有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。治療組患者的平均住院時間為（20.41±6.95）d，明顯短于對照組的（25.71±8.3）d（P＜0.05)。對腦梗死疾病進展中一些重要的實驗室生物學指標顯示出一定的療效。但本研究未評估長期療效，結(jié)局指標均為中間指標，沒有選擇終點指標。神經(jīng)功能評分和實驗室生物學指標與腦梗死最終轉(zhuǎn)歸的關系還需進一步明確。張江等［8］對441例急性腦梗死患者進行Logistic回歸分析后認為NIHSS評分與預后密切，王榮桂等［9］認為C反應蛋白也可作為腦梗死預后的預測因子。所以本院雖隨訪期較短，但也可作為長期療效的預測。此外，雖然前列地爾用藥劑量過大會出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、注射部位疼痛和血管刺激癥狀等不良反應，但本研究僅2例出現(xiàn)皮膚灼熱、皮疹，且癥狀相對較輕。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合前列地爾治療急性腦梗死近期療效

表1 兩組實驗室生化指標比較（±s）

表1 兩組實驗室生化指標比較（±s）

組別 IL-6（pg/ml） TNF-α(ng/ml) CRP（mg/L） 血小板采集率（%） 組織纖溶酶原激活物 組織纖溶酶原激活物抑制物治療組 43.3±15.5 1.84±0.10 2.93±1.16 39.89±13.02 0.61±0.11 0.92±0.12對照組 62.3±20.5 2.03±0.18 3.38±2.08 57.53±10.58 0.43±0.07 1.11±0.14 t值 3.14 4.73 1.65 5.26 1.68 0.89 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 實驗室生化指標比較

兩組治療前后組內(nèi)比較IL-6、TNF-α、C反應蛋白、血小板采集率、組織纖溶酶原激活物、組織纖溶酶原激活物抑制物均發(fā)生顯著改變，差異具有統(tǒng)計學意義。組織型纖溶酶原激活物及其抑制物活性治療組治療后較治療前有明顯改變，對照組治療前后比較改變無統(tǒng)計學意義。治療后兩組比較，IL-6、TNF-α、C反應蛋白、血小板采集率、組織纖溶酶原激活物、均發(fā)生明顯改變，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.3 不良事件

兩組在治療過程中均無腦出血和消化道出血傾向，治療組發(fā)生輕度腹瀉2例，皮膚灼熱、皮疹2例，鼻黏膜出血1例，牙齦出血1例，無因副反應而脫落者，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

腦梗死即是各種原因引起的腦動脈管腔內(nèi)血栓形成，導致相應供血區(qū)腦組織缺血壞死。其中心區(qū)域供血停止5min后，腦細胞即發(fā)生不可逆的缺血性壞死。但周圍區(qū)域因側(cè)支循環(huán)的作用，腦細胞膜仍保持完整，該區(qū)域為缺血性半暗帶。腦梗死治療的關鍵在于積極抑制血小板聚集從而抑制血栓的再形成，其次盡最大可能增加固有的相對微弱的側(cè)支循環(huán)的血液供應量，以及設法促進腦組織盡快產(chǎn)生新的血管而建立新的側(cè)支循環(huán)。所以目前，腦梗死治療的基本原則是首先快速恢復腦血流量，如采取溶栓、抗凝、減輕腦水腫、擴血管等方法，其次是限制腦的進一步損傷，保存缺血而尚未壞死的腦組織，并防止并發(fā)癥的發(fā)生［1］。前列地爾治療腦梗死可以防止缺血和進一步血栓形成，李惠允等認為前列地爾可可降低血漿TNF-α，有效改善神經(jīng)功能。宋金森等［6］認為氯吡格雷在阿司匹林治療的基礎上氯吡格雷組與阿司匹林組對C反應蛋白和血小板聚集率均有明確的抑制作用，但氯吡格雷組優(yōu)于阿司匹林組，同時氯吡格雷組的臨床有效率明顯高于阿司匹林組，而阿司匹林組出現(xiàn)不良反應的發(fā)生率高于氯吡格雷組。有研究顯示，前列地爾聯(lián)合奧扎格雷療效確切，且安全方便［7］。

本研究結(jié)果顯示，對急性腦梗死患者聯(lián)合應用氯吡格雷與前列地爾，能明顯改善患者的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分，較好，安全性好。但仍需要大樣本臨床試驗進一步證實其遠期療效。

［1］中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中國臨床醫(yī)生，2011，39(3)：67-73.

［2］劉新平，郭鵬，朱海生，等.氯吡格雷對急性腦梗死患者血清高敏感C反應蛋白的影響［J］.中風與神經(jīng)疾病雜志，2008，25(3):356-358.

［3］解旭東，冀風云，王婷，等.前列地爾治療急性腦梗死［J］.中國新藥與臨床雜志，2002，21(2):71-73.

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［8］張江，王大力，彭延波，等.7種評分與急性腦梗死近期預后的相關性研究［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(36)：34-36.

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