盛紅玲 張秋業(yè)

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，山東青島 266003

亞急性壞死性淋巴結(jié)炎（SNL）又稱為組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎，是近年才被認識的炎性免疫反應(yīng)性非腫瘤性淋巴結(jié)腫大性疾病，1972年由日本藤本吉秀和菊池昌弘首先描述，原因不明，好發(fā)于年長兒，男性為主，多冬季發(fā)病[1]，主要表現(xiàn)為高熱，淺表淋巴結(jié)腫大，外周血白細胞減少?，F(xiàn)將1997年7月～2011年6月收治于筆者所在科室并經(jīng)病理確診的45例SNL患兒的臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

45例患兒中男31例，女14例，男女之比為2.2∶1，年齡3～14歲，平均（9.04±3.06）歲；11月份～次年2月份發(fā)病17例，6月份～9月份發(fā)病16例。本組45例患兒均經(jīng)淋巴結(jié)活檢明確診斷。

1.2 臨床表現(xiàn)

患兒均有淋巴結(jié)腫大，43例以頸部淋巴節(jié)大為主，單純腋下淋巴結(jié)大及單純鎖骨上淋巴結(jié)大者各1例，腫大淋巴結(jié)直徑1.0～5.0 cm不等，質(zhì)地中等，邊界清晰，活動度好，31例病變淋巴結(jié)有輕～中度觸痛。

本組中44例存在發(fā)熱癥狀，體溫38.0～40.3℃，呈弛張熱，稽留熱或不規(guī)則熱，持續(xù)14～60 d。先發(fā)熱后淋巴結(jié)大者17例，先淋巴結(jié)大后發(fā)熱者11例，同時出現(xiàn)者17例。5例患者發(fā)病初期出現(xiàn)顏面和軀干部皮疹，呈斑丘疹或橢圓形紅斑，持續(xù)1周～1個月不等，單純肝大2例，單純脾大5例，肝脾均大3例，均為輕度。

1.3 輔助檢查

1.3.1 常規(guī)與生化檢查 血常規(guī)WBC＜4.0×109/L 38例，＞10.0×109/L 2例；10例做外周血涂片檢查，4例出現(xiàn)異性淋巴細胞；血沉檢查31例，＞20 mm/h 12例，CRP檢查30例，＞5 mg/L 21例，其中10例血沉增快并伴有CRP升高；肝功能檢查39例，其中ALT增高13例，AST增高16例，白/球比下降8例；心肌酶譜LDH增高31例，CK-MB增高4例。

1.3.2 免疫學(xué)檢查 本組中28例行血清免疫球蛋白檢查，IgG增高11例，下降1例，IgA增高2例，IgM增高2例；補體C3、C4檢查16例，1例補體C3降低；29例行T細胞亞群檢查，22例CD4/CD8降低，23例CD8升高，11例CD4降低，5例CD3降低；28例行抗核抗體檢查，4例陽性；ds-DNA抗體檢查23例皆為陰性；類風(fēng)濕因子（RF）檢查4例均為陰性；4例行ENA酶譜檢查，1例SS-A，SS-B均陽性。

1.3.3 病原學(xué)檢查 28例檢測血清EB病毒、巨細胞病毒（CMV）抗體，其中EBV-IgM陽性14例，CMV-IgM陽性9例，兩種抗體均陽性7例；18例檢測血清柯薩奇（COX）病毒抗體，陽性9例；24例檢測血清支原體（MP）IgM抗體，16例為陽性；血清ASO檢查5例，1例陽性；血清抗結(jié)核抗體檢查7例均為陰性；肥達試驗檢查5例均為陰性；血清HBsAg及HCV-IgG檢查8例均為陰性；血培養(yǎng)18例均為陰性。

1.3.4 特殊檢查結(jié)果 28例患兒行腹部B超檢查，10例有肝臟和（或）脾腫大，3例腹腔淋巴結(jié)腫大；21例行骨髓細胞學(xué)檢查，13例呈增生性骨髓象，1例呈感染性骨髓象，3例增生減低；5例行心電圖及心動地形圖檢查，1例示二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。

1.3.5 病理檢查結(jié)果 所有患兒均行淋巴結(jié)切除活檢，鏡下可見多量淋巴細胞與組織細胞呈凝固性壞死并伴大量核碎片，病理學(xué)檢查符合SNL表現(xiàn)[2-3]。見圖1。

圖1 淋巴結(jié)組織病理切片（HE染色，10×10）

1.4 診斷、治療

1.4.1 診斷 本病誤診率較高[4-5]，院外擬診急性上呼吸道感染13例，頸淋巴結(jié)炎9例，淋巴瘤1例，傳染性單核細胞增多癥1例；來院后初診為SNL 15例，急性上呼吸道感染10例，頸淋巴結(jié)炎13例，傳染性單核細胞增多癥2例，全身型類風(fēng)濕2例，霍奇金病1例，免疫母細胞淋巴結(jié)病1例，川崎病1例；最終45例患兒均被確診為SNL。其中1例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡，1例合并支氣管炎，2例合并上呼吸道感染，1例合并病毒性腦膜炎，1例合并二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。

1.4.2 治療 患兒均曾連續(xù)或間斷給予廣譜抗生素治療（28±14） d，無明顯效果。33例確診后給予潑尼松0.75～1.00 mg/（kg·d）或地塞米松0.2～0.3 mg/（kg·d），治療1～7 d后體溫降至正常，9～33 d增大的淺表淋巴結(jié)消失，潑尼松逐漸減量，維持4～8周停藥。另12例患兒體溫自行降至正常，平均熱程（32±15）d。

2 結(jié)果

隨訪40例，時間6個月～5年，復(fù)發(fā)4例，分別于預(yù)后21 d、28 d、14個月和2年復(fù)發(fā)，1例病后4個月隨訪時出現(xiàn)低熱、顏面部皮疹、口腔糜爛，ANA檢查陽性，ds-DAN、Sm陽性，擬診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。

3 討論

3.1 病因和發(fā)病機制

3.1.1 病毒及其他病原體感染 SNL的病因至今尚未清楚，本組相當(dāng)一部分患兒存在EBV、CMV或COX病毒及支原體感染，與國外研究結(jié)果相符[4]，Charalabopoulos等[7]和Vassallo等[8]分別報道布魯斯菌病感染和HIV患者可繼發(fā)SNL，還有學(xué)者認為本病與EB病毒慢性感染有關(guān)[9]。但是目前沒有證據(jù)證明這些病毒在SNL的發(fā)病中起了作用。由此可見，病毒感染與本病的聯(lián)系并不肯定，有待進一步的研究。

3.1.2 免疫功能異常 有學(xué)者認為SNL是感染所導(dǎo)致的機體免疫平衡紊亂，從而引起的自身變態(tài)反應(yīng)性疾病[10]。本組多數(shù)患兒有T細胞亞群及免疫球蛋白的改變，1例同時患有SLE，1例發(fā)展為SLE，提示SNL患兒存在免疫功能失調(diào)，說明SNL可能是SLE早期表現(xiàn)之一。

3.1.3 基因與遺傳因素 SNL發(fā)病呈顯著的地區(qū)性差異，多見于東南亞國家，歐美國家少見[6]。Tanaka等[11]應(yīng)用PCR對SNL患者和健康日本人進行了MHCⅡ的DNA測定，發(fā)現(xiàn)SNL患者DPAI*01和DPBI*0202等位基因的出現(xiàn)頻率高于正常對照組，所以DPAI*01和DPBI*0202等位基因的出現(xiàn)頻率可能與SNL的易感性有關(guān)。有報道稱有雙胞胎同時發(fā)病[12]，表示遺傳因素可能是發(fā)病機制之一。

3.1.4 細胞凋亡 Nomura等[13]確認在SNL活檢淋巴結(jié)病理切片中同時存在加速的細胞增殖和凋亡，幾乎所有凋亡相關(guān)基因如cyclin A2、capase-6、caspase-3的表達均上調(diào)，而凋亡抑制基因如Mcl-1、bcl-2均下調(diào)，細胞循環(huán)相關(guān)基因上調(diào)，但細胞凋亡與SNL發(fā)病機制關(guān)系尚不明確。

3.2 臨床特征

本病的臨床特征可總結(jié)如下：（1）發(fā)熱，熱型不定，熱程長。（2）淺表淋巴結(jié)腫大，以頸部為主，部分可有壓痛。腫大淋巴結(jié)有幾個到十幾個不等，質(zhì)軟、活動、無粘連、局部皮膚可有灼熱感。（3）部分患者肝、脾輕度腫大，伴不定型皮疹。（4）白細胞減少，且中性粒細胞分類比例及絕對值多有下降。（5）ESR、CRP、肝功能及心肌酶譜等檢查結(jié)果可異常。（6）病理表現(xiàn)為淋巴細胞變性、壞死，部分細胞母細胞化，組織細胞增生但無中性粒細胞浸潤。（7）本病為自限性疾病，病情較長者約1～3個月，預(yù)后多良好，可有復(fù)發(fā)。

3.3 診斷與鑒別診斷

如兒童出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，粒細胞減少，均應(yīng)考慮本病的可能，及時行淋巴結(jié)活檢能于早期明確診斷，避免不必要的檢查和治療，以縮短住院時間。

鑒別診斷：本病需與傳染性單核細胞增多癥、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病、淋巴結(jié)結(jié)核、傷寒等鑒別[14]。

3.4 治療與預(yù)后

本病行抗生素治療無效，糖皮質(zhì)激素可暫時退熱，但不宜常規(guī)使用，重癥病例可短期應(yīng)用。本組33例患兒經(jīng)病理確診后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，體溫降至正常，增大的淺表淋巴結(jié)消失，而僅用抗生素治療者均無明顯效果，熱程及淋巴結(jié)消退持續(xù)時間也較長。

本病預(yù)后良好，但部分復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約占隨訪患兒的10%，其中2例于1個月內(nèi)復(fù)發(fā)，考慮可能與過早停藥有關(guān)，建議適當(dāng)延長用藥療程。

總之，SNL為良性自限性疾病，以發(fā)熱和頸部淋巴結(jié)病為主要特征，可出現(xiàn)肝臟、心臟、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器損害，復(fù)發(fā)率較高；少數(shù)病例可合并或轉(zhuǎn)為SLE；激素治療有效。臨床應(yīng)重視病理活檢，早期診斷，早期治療，并長期隨訪。

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