魏立民 馬軍 任路平 劉娜 王子婧

暴發(fā)性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes mellitus F1D)是2000年由日本學(xué)者Imagawa et al.等報(bào)道的1型糖尿病的新的亞型，F(xiàn)1D是由于迅速以及完全的β細(xì)胞損害導(dǎo)致的結(jié)果［1，2］。1型糖尿病可分為自身免疫性(1A)和特發(fā)性(1B)兩種類型，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)和世界衛(wèi)生組織將F1D歸于1B型糖尿病。在日本1型糖尿病患者中F1D發(fā)病率大約占20%［2］。F1D起病急驟、進(jìn)展迅速并伴有多種酶學(xué)改變，患者存在較高生命危險(xiǎn)。本文回顧性分析我院2004年至2011年收治的以酮癥或酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀的1型糖尿病患者，對(duì)比F1D患者與經(jīng)典1型糖尿病患者臨床特征，旨在進(jìn)一步認(rèn)識(shí)F1D，并對(duì)其臨床診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 連續(xù)入選2004年3月至2011年4月以糖尿病酮癥在我院住院的1型糖尿病患者100例。分為經(jīng)典1型糖尿病(T1DM)組及暴發(fā)性1型糖尿病(F1D)組。T1DM組共95例，年齡8～51歲，平均年齡(20.9 ±8.1)歲，診斷符合世界衛(wèi)生組織1999年1型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。F1D組共5例，年齡28～53歲，平均(37.4 ±11.7)歲，F(xiàn)1D 依據(jù) Imagawa等［2］診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)1型糖尿病發(fā)病病程在7 d以內(nèi)，伴酮癥或酮癥酸中毒;(2)隨機(jī)血糖≥16mmol/L，糖化血紅蛋白＜8.5%;(3)空腹C肽 ＜0.3 μg/L，糖負(fù)荷后2 h C 肽 ＜0.5 μg/L。2 組均除外急性心肌梗死、急性胰腺炎、嚴(yán)重肝臟疾病及腎臟疾病。

1.2 臨床指標(biāo)檢測(cè) 患者入院后檢測(cè)隨機(jī)血糖(氧化酶法)，糖化血紅蛋白(高效液相色譜層析法)。酮癥糾正且病情穩(wěn)定后進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，同時(shí)檢測(cè)胰島素(放免法)及C肽(化學(xué)發(fā)光法)。其他生化指標(biāo)檢測(cè)包括血清谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、電解質(zhì)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酸激酶(CK)、血脂、白蛋白、血?dú)夥治鲆约把Ｒ?guī)、尿常規(guī)。以上檢測(cè)均在我院檢驗(yàn)科及內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室完成。

1.3 治療過(guò)程 患者入院后均按照糖尿病酮癥酸中毒治療及搶救規(guī)范進(jìn)行，酸中毒糾正后均給予胰島素皮下注射治療(胰島素泵或多次胰島素皮下注射)。所有經(jīng)治患者均好轉(zhuǎn)出院。

2 結(jié)果

2.1 F1D發(fā)病狀況 調(diào)查結(jié)果顯示，2004年3月至2011年4月我院共收治100例以酮癥或酮癥酸中毒起病的1型糖尿病患者，其中5例符合F1D診斷，F(xiàn)1D占1型糖尿病酮癥患者5%。

2.2 一般臨床資料比較 F1D組發(fā)病年齡明顯高于T1DM組［(32.14 ±8.07)歲 vs(20.98 ±10.62)歲，(P ＜0.01)］;病程明顯短于 T1DM 組［(3.26 ±2.81)d vs(33.26 ±18.33)d，(P＜0.01)］;F1D組5例患者均出現(xiàn)上呼吸道癥狀，如咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，或消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛等，較T1DM組患者發(fā)生率明顯增高(χ2檢驗(yàn)，P ＜0.01)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)比較 5例F1D與T1DM組比較實(shí)驗(yàn)室檢查主要結(jié)果見(jiàn)表1。其中F1D組5例患者血糖、AST、ALT、CK及WBC值均高于T1DM組;Na+及pH值均低于T1DM組。5例F1D組患者僅有1例GADA+，而T1DM組陽(yáng)性率63.12%。

3 討論

本調(diào)查連續(xù)入選100例伴酮癥或酮癥酸中毒的新發(fā)1型糖尿病患者，結(jié)果共發(fā)現(xiàn)5例符合F1D診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)1D患病率為5%。中國(guó)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)F1D占該院8年間連續(xù)住院糖尿病患者的0.1%，占以酮癥或酮癥酸中毒起病的1型糖尿病患者的9.1%，在大于18歲的患者中的患病率為14%［2］。目前我國(guó)尚缺乏全國(guó)性的全面的調(diào)查結(jié)果。

表1 5例F1D患者與T1DM組實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果比較

F1D的臨床特點(diǎn)包括病程短、發(fā)病急、胰島功能極差(C肽水平極低)、血糖極高以及糖化血紅蛋白較低。是一種重癥的1型糖尿病，具有相當(dāng)高的危險(xiǎn)性。本研究中F1D患者均符合上述特點(diǎn)。此外，本研究中F1D患者平均年齡顯著高于T1DM組，與此前的調(diào)查結(jié)果相近［2］。在其他的生化指標(biāo)檢測(cè)中本研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)1D患者血糖、AST、ALT、CK及 WBC值均高于T1DM組;Na+及pH值均低于T1DM組。這些結(jié)果提示F1D患者可能存在多臟器的功能異常以及電解質(zhì)紊亂，這可能導(dǎo)致患者處于較危險(xiǎn)的狀況。

1型糖尿病分為自身免疫性和特發(fā)性兩種。一些特發(fā)性1型糖尿病患者更容易出現(xiàn)酮癥酸中毒，病程相對(duì)較短，這部分患者就是F1D［1，3］。目前F1D的發(fā)病機(jī)制并不十分清楚。有學(xué)者認(rèn)為不同的人類白細(xì)胞抗原(HLA)型可能與F1D的易感性有關(guān)，比如HLA-A24與胰島β細(xì)胞破壞有關(guān)，而擁有DBB1*0405-DQB1*0401型的個(gè)體更容易患F1D，而其他一些HLA型可能與F1D無(wú)關(guān)［4］。另一個(gè)可能導(dǎo)致F1D的原因可能與病毒感染有關(guān)，由調(diào)查顯示26.9%的1型糖尿病患者起病前有過(guò)流感癥狀，而F1D患者為71.7%［5］，但目前具體的病毒類型以及導(dǎo)致F1D發(fā)生的確切機(jī)制尚存在很大爭(zhēng)議。

糖化血紅蛋白一直是評(píng)估糖尿病血糖控制水平以及病情的金標(biāo)準(zhǔn)，但F1D患者由于發(fā)病急驟，糖化血紅蛋白在發(fā)病初期并不增高，在對(duì)F1D病情評(píng)估方面存在不足。果糖胺是反映更短時(shí)間內(nèi)血糖水平的指標(biāo)，有學(xué)者認(rèn)為果糖胺水平的變化更能真實(shí)的反映F1D的病情［6］，也有學(xué)者提出果糖胺/HbA1c比值的增高是F1D特征性的變化，其結(jié)果可以預(yù)測(cè)患者病情的兇險(xiǎn)程度［7］。

F1D患者會(huì)出現(xiàn)更加嚴(yán)重的胰島素分泌缺陷以及生化指標(biāo)的紊亂，發(fā)病急驟，預(yù)后差，目前對(duì)此病的認(rèn)識(shí)尚不完善，需要更進(jìn)一步的研究。臨床醫(yī)生需要特別的甄別此病，積極全面的治療，以防出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

1 Imagawa A，Hanafusa T，Miyagawa J，et al.A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetesrelated antibodies.N Endl J Med，2000，342:301-307.

2 鄭超，林健，楊琳，等.暴發(fā)性1型糖尿病的患病狀況及其特征.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26:188-191.

3 Imagawa A，Hanafusa T，Miyagawa J，et al.A proposal of three distinct subtypes of type 1 diabetes mellitus based on clinical and pathological evidence.Ann Med，2000，32:539-543.

4 Kawabata Y，Ikegami H，Awata T，et al.Differential association of HLA with three subtypes of type 1 diabetes:fulminant slowly progressive and acute-onset.Diabetologia，2009，52:2513-2521.

5 Kawasaki E，Matsuura N，Eguchi K.Type 1 diabetes in Japan.Diabetologia，2005，49:828-836.

6 Masafumi K，Jun M，Hiroshi S，et al.Correlation of glycated albumin but not hemoglobin A1c with endogenous insulin secretion in fulminant type 1 diabetes mellitus.J Diabetes Investigation，2010，31:279-282.

7 Tominaga M，Makino H，Yoshino G，et al.Japanese standard reference material for JDS Lot 2 haemoglobin A1c.Comparison of Japan Diabetes Society-assigned values to those obtained by the Japanese and USA domestic standardization programmes and by the International Federation of Clinical Chemistry reference laboratories.Ann Clin Biochem，2005，42:41-46.