李璐瑤 黃鵬九

1989年Reich等［1］報道了腹腔鏡子宮切除術，至今子宮切除手術有經(jīng)腹子宮切除、經(jīng)陰道子宮切除和腹腔鏡下子宮切除3種方式。經(jīng)陰道子宮切除和腹腔鏡下子宮切除術是婦科領域中微創(chuàng)的代表，近年來我院大范圍地開展了此類微創(chuàng)手術。我院對收治的需切除子宮患者，根據(jù)其病變特點、本人要求及經(jīng)濟情況等，選擇不同的手術方式，并對其結果進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月至2011年1月收治的行子宮切除手術患者113例，年齡31～57歲，平均年齡43歲。其中陰式子宮全切46例，腹腔鏡子宮切(包括鏡下子宮全切和腹腔鏡輔助下陰式子宮全切)53例，經(jīng)腹子宮切除14例。在陰式子宮切除中，宮頸內瘤樣病變(CIN)10例，子宮脫垂21例，子宮肌瘤13例，難治型功血2例。腹腔鏡子宮切除中，子宮肌瘤31例，子宮腺肌瘤14例，難治型功血2例，子宮內膜不典型增生3例，圍絕經(jīng)期附件病變3例。

1.2 手術方式

1.2.1 陰式全子宮切除:采用連續(xù)硬膜外+腰麻聯(lián)合麻醉，患者取膀胱截石位，導尿，鉗夾宮頸并向下牽引，以0.9%氯化鈉溶液20 ml+垂體后葉素6～12 U注入宮頸周圍、陰道壁前或后穹窿黏膜下，患者血壓高則改用縮宮素，以減少術中出血。

于膀胱溝水平陰道宮頸交界處切開陰道前壁，并向兩側及宮頸后方延長切口，銳性、鈍性分離膀胱間隙和子宮直腸間隙達返折腹膜，剪開后4號絲線縫合牽引，分別鉗夾、切斷、縫合雙側子宮主韌帶、骶韌帶、子宮血管及圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部，然后取出子宮，縫合盆腔腹膜及陰道殘端。

1.2.2 腹腔鏡全子宮切除:采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，導尿，取臍上緣1cm切口，引入鏡頭，觀察盆腹腔，再于兩側下腹部取3個小切口，分別引入手術器械。利用超聲刀依次切斷雙側圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、部分闊韌帶、打開膀胱返折腹膜，分離并下推膀胱，切斷子宮血管、骶韌帶及主韌帶，檢查有出血部位行雙極或單級電凝，環(huán)形切開陰道穹窿，下拉子宮至陰道口處，鏡下縫合陰道壁及后腹膜，取出子宮。腹腔鏡輔助下陰式子宮全切則在完成血管、韌帶的處理后，由陰道內切斷(或鏡下切斷)骶韌帶、環(huán)形切開穹窿，取出子宮，在直視下縫合陰道壁，再于鏡下沖洗、檢查。

1.3 統(tǒng)計學分析應用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者均未發(fā)生輸尿管損傷、膀胱損傷等嚴重并發(fā)癥，腹腔鏡組有1例因粘連較重，分離困難而改行開腹，陰式組21例同時行陰道前后壁修補術。2組患者手術時間和術后排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術中出血量比較，腹腔鏡組少于陰式組(P＜0.05);住院費用比較，腹腔鏡組多于陰式組(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組手術時間、出血量、術后排氣時間、費用比較

表1 2組手術時間、出血量、術后排氣時間、費用比較

注:與陰式組比較，*P ＜0.05

組別 手術時間(min)術中出血量(ml) 術后排氣時間(h) 住院費用(元)腹腔鏡組(n=53) 73±7 127±14* 23.0±1.6 8754 ±132*陰式組(n=46)69±8 215±12 21.2±2.1 5613 ±117

3 討論

子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、功血均是婦科常見疾病，宮頸疾病也越來越多地得到認識。有些可以藥物治療，而有些則必須通過手術治療。既往子宮切除需開腹，取較大的手術切口，手術創(chuàng)面大，患者術后恢復慢，且有礙美觀。隨著微創(chuàng)概念的出現(xiàn)，隨著醫(yī)療器械的不斷改進，腹腔鏡手術與經(jīng)陰道手術逐漸占據(jù)了主導地位，這2種手術方式都具有不影響美觀、出血少、術后恢復快、疼痛輕等優(yōu)點，而被廣泛接受。陰道手術利用陰道自然穴道施行手術，對腹腔干擾小，術后恢復快，不留任何瘢痕，費用較低，較為符合微創(chuàng)觀念。但由于陰道解剖特點的限制，手術視野小，暴露困難，操作困難，技術難度大，，尤其子宮大、活動度差、盆腔有粘連時，易導致手術失敗和并發(fā)癥的增加。對于子宮過大，盆腔粘連，可疑有惡性可能，需要同時切除較大卵巢腫物，需要進一步探查盆腹腔，以及未產(chǎn)婦者，不適宜進行陰式手術［2］。在伴隨有子宮脫垂時，陰道手術則相對簡單。腹腔鏡子宮切除因手術視野暴露較好，且經(jīng)過電視屏幕的放大，有利于對微小病灶的觀察，在相對閉合的腔內手術，保持了機體內環(huán)境的穩(wěn)定，對腔內其他臟器的干擾少［3］?？梢圆煌嵌?、不同方向操作，術后恢復快，粘連少，腹部瘢痕小，較大的子宮也可手術。但此類手術對器械和醫(yī)師的技術要求較高，需要較為昂貴的手術器械，因而住院費用較高;需要手術者與持鏡者的配合，需要手術者眼、腦、手、腳的配合，需要開展手術前的嚴格訓練，需要術者熟練的縫合、止血技巧及能夠中轉開腹的基礎。而腹腔鏡輔助下陰式子宮全切能夠全面觀察盆腹腔疾病情況，可在鏡下分離子宮、附件及周圍臟器的粘連，可以同時行附件切除，包括剝離粘連及附件囊腫，使不適宜行陰式子宮全切的病例經(jīng)腹腔鏡轉為可經(jīng)陰道手術的病例。擴大了經(jīng)陰道子宮切除的適應證，避免了開腹、減少了創(chuàng)傷。目前腹腔鏡手術的局限性包括子宮的大小及盆腔的粘連2方面。腹腔鏡子宮切除需要良好的手術訓練，包括腹腔鏡手術及陰式手術的訓練［4］。任何一種手術方式都不能完全替代其他手術方式，所謂微創(chuàng)手術是指將創(chuàng)傷降到最低的外科技術，如何選擇正確的病例、進行最合理的手術方式，是我們醫(yī)生的責任。在選擇子宮手術方式時，應從患者和醫(yī)生2個角度全面考慮。

總之，不同途徑的子宮切除各有利弊。有學者指出決定子宮切除術途徑的原則是:在有條件無禁忌的情況下，應首選陰式子宮切除術，次選腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術或腹腔鏡子宮切除術，最后選擇腹式子宮切除術［5］。無論哪種手術方式，困難的子宮切除和手術后的盆腔粘連仍然是我們面對的挑戰(zhàn)性手術和困難。困難的子宮切除很難定義，因此，選擇適應證很重要。同時，手術醫(yī)師的經(jīng)驗與技術是最關鍵的因素，故對婦科醫(yī)師進行內窺鏡的專業(yè)培訓非常重要［6］，同樣也需要嚴格的陰式手術的專業(yè)訓練。一名合格的婦科醫(yī)師必須具備良好開腹的基礎，然后進行陰道手術和內鏡技術的訓練，有了全面的技術水平，才能因人而異，根據(jù)不同的病例，進行合適的選擇。

1 Reich H，DeCaprio J，McGlynn F，et al.Laparoscopic hysterectomy.Gynecol Surg，1989，5:213-216.

2 郎景和主編.婦科學新進展:婦科手術的新觀念和新方法.第1版.北京:中華醫(yī)學電子音像出版社，2006.61-65.

3 范愛華，常美英.腹腔下大子宮全切方法分析.河北醫(yī)藥，2011，33:1475-1477.

4 郎景和主編.婦科學.第1版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2007.138-150.

5 張燕，劉穎.子宮切除術三種不同術式臨床分析.中國全科醫(yī)學，2010，13:1904-1906.

6 胡仙珍，徐仙鳳，劉敏.兩種方式子宮全切除術臨床效果比較.中國基層醫(yī)藥，2011，18:2658-2659.