謝富彬 吳愛(ài)明

筆者所在醫(yī)院于2009年至今采用PKRP術(shù)治療良性前列腺增生癥(BPH)患者300例，絕大部分取得了良好的療效，其中有56例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥?，F(xiàn)總結(jié)其病因及治療經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組所選的56例患者均因BPH采用英國(guó)Gyrus雙極等離子電切鏡施行了PKRP后出現(xiàn)排尿困難或血尿，年齡56~87歲，平均71.5歲，術(shù)后病理檢查證實(shí)為前列腺增生，術(shù)前均有排尿困難病史。

1.2 分析及治療方法 根據(jù)患者病史及體檢的結(jié)果，結(jié)合尿常規(guī)、血常規(guī)、彩超、尿道金屬探條檢查、經(jīng)尿道膀胱逆行造影、膀胱鏡檢查及尿流動(dòng)力學(xué)等檢查對(duì)病因加以分析。并根據(jù)不同病因采取相應(yīng)的治療方法，見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

全組隨訪3~36個(gè)月，平均12.2個(gè)月。血尿28例，其中25例肉眼血尿經(jīng)用止血藥、口服保列治、避免劇烈活動(dòng)等保守治療都取得明顯效果；3例血尿嚴(yán)重致膀胱血塊填塞，經(jīng)行膀胱鏡下血塊清除術(shù)，留置尿管持續(xù)NS膀胱沖洗5 d拔除尿管后隨訪6個(gè)月末見(jiàn)再出血。8例殘留腺體增生者經(jīng)再次行PKRP術(shù)后無(wú)再尿潴留，效果滿意。尿道狹窄9例先行術(shù)后尿道擴(kuò)張1~3個(gè)月，其中5例因尿道擴(kuò)張效果欠佳行尿道冷刀內(nèi)切開(kāi)，術(shù)后排尿順暢。膀胱頸攣6例患者經(jīng)行尿道擴(kuò)張治療效果不佳，經(jīng)行經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)纖維組織電切后再行尿道擴(kuò)張取得了良好的效果。2例尿路感染及2例附睪炎患者經(jīng)采用敏感的抗生素治療效果良好。1例尿失禁患者經(jīng)藥物及結(jié)合盆底肌肉訓(xùn)練治療1個(gè)月后排尿正常。

表1 56例PKRP術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因及治療方法

3 討論

前列腺電切手術(shù)被認(rèn)為是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但PKRP術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，本組300例患者中有56例經(jīng)行PKRP術(shù)后出現(xiàn)了各種的并發(fā)癥，經(jīng)行再次治療取得良好效果?，F(xiàn)將其發(fā)生原因及防治分別闡述如下。

3.1 術(shù)后繼發(fā)出血 為PKRP術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后0~28 d。本組28例血尿患者中有25例是拔尿管后出現(xiàn)肉眼血尿，可伴有血塊?？紤]由于PKRP是對(duì)前列腺進(jìn)行熱切割，部分小血管發(fā)生凝固結(jié)痂，但術(shù)后結(jié)痂脫落，導(dǎo)致創(chuàng)面出血。術(shù)后前列腺窩感染、長(zhǎng)時(shí)間留置尿管，使創(chuàng)面水腫；便秘導(dǎo)致腹壓增高和不適宜的過(guò)度活動(dòng)等也是導(dǎo)致出血的主要原因。因此，應(yīng)采用敏感的抗生素治療，術(shù)后服用非那雄胺，保持大便通暢，建議多喝水及避免劇烈活動(dòng)，禁飲酒或進(jìn)刺激性食物等可有效預(yù)防術(shù)后繼發(fā)出血。其中3例血尿嚴(yán)重，引起膀胱血塊填塞，主要是由于術(shù)中未能完全切除腺體，創(chuàng)面不平整，未能徹底止血，術(shù)后出血形成血塊堵塞尿管導(dǎo)致出血。吳階平[1]認(rèn)為術(shù)者要徹底地吸盡膀胱腔內(nèi)的碎塊，否則可造成三腔氣囊導(dǎo)尿管堵塞而誘發(fā)出血。3例經(jīng)膀胱鏡吸出血塊，2例未見(jiàn)有明現(xiàn)的出血點(diǎn)，1例經(jīng)重新止血，術(shù)后留置三腔一囊尿管持續(xù)NS膀胱沖冼5 d，拔除尿管后隨訪6個(gè)月未見(jiàn)再出血。但腔內(nèi)止血欠佳，建議立即采取開(kāi)放手術(shù)止血，以確保患者的生命安全。

3.2 尿路感染及附睪炎 發(fā)生的原因大多與手術(shù)前后留置導(dǎo)尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、無(wú)菌操作不嚴(yán)格、術(shù)后尿路感染未徹底治愈、患者出院后未正規(guī)服用抗菌藥物等因素有關(guān)。術(shù)后尿道分泌物排不出，細(xì)菌沿著精阜輸精管逆行引起急性附睪炎；術(shù)后保持引流通暢及結(jié)合細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)選用的敏感抗菌藥物治療，是預(yù)防尿路感染及急性附睪炎的有效措施。

3.3 尿失禁 是PKRP術(shù)后較少見(jiàn)的并發(fā)癥。分為暫時(shí)性尿失禁和永久性尿失禁。其原因主要有：增生腺體增生明顯，長(zhǎng)期壓迫外括約肌使其處于過(guò)度伸長(zhǎng)狀態(tài)；創(chuàng)窩局部炎性水腫，使外括約肌關(guān)閉不全；術(shù)中輕度損傷外括約??；存在不穩(wěn)定膀胱或膀胱順應(yīng)性降低。值得警惕的是，手術(shù)操作失誤使外括約肌損傷，將導(dǎo)致永久性尿失禁，使患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。因此，在對(duì)精阜以遠(yuǎn)增生的前列腺組織盡量用電切，不用電凝，以預(yù)防尿道括約肌的損傷。本組1例為暫時(shí)性尿失禁，經(jīng)藥物治療及結(jié)合盆底肌肉訓(xùn)練治療3周后排尿正常。

3.4 尿道狹窄 術(shù)后尿道狹窄常見(jiàn)于尿道外口、前尿道、后尿道等部位。本組9例包括尿道外口狹窄4例，前尿道狹窄2例，后尿道狹窄3例。尿道外口及前尿道狹窄的發(fā)生與電切鏡鞘過(guò)粗(本組用Fr27電切鏡鞘)及手術(shù)操作時(shí)損傷尿道有關(guān)，與牽引壓迫止血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致尿道外口黏膜損傷或留置過(guò)粗導(dǎo)尿管等也有關(guān)。后尿道狹窄與手術(shù)器械損傷尿道黏膜、尖部腺體殘留及前列腺部組織攣縮等因素有關(guān)。裘元松等[2]認(rèn)為感染和出血引起肉芽組織增生過(guò)度，凝血塊機(jī)化，上皮細(xì)胞覆蓋異常，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生尿道狹窄。本組4尿道外口狹窄及1例前尿道狹窄患者行尿道擴(kuò)張術(shù)，每周1次，持續(xù)4~8周，取得良好效果。其余4例前后尿狹窄經(jīng)行尿道擴(kuò)張術(shù)后效果不佳，改在尿道鏡直視下行冷刀切開(kāi)，盡量不在6點(diǎn)鐘處作切開(kāi)，以防損傷直腸。術(shù)后留置F16導(dǎo)尿管2~3周。術(shù)后應(yīng)定期擴(kuò)張尿道以預(yù)防術(shù)后再次狹窄。隨訪6~24個(gè)月效果良好。

3.5 殘留腺體增生 前列腺切除術(shù)中保留過(guò)多腺體致使其位于膀胱頸，使尿路梗阻引起尿頻和排尿困難，在修整前列腺尖部時(shí)由于種種原因不敢切除超過(guò)精阜的組織使得尖部附近出現(xiàn)活瓣樣結(jié)構(gòu)，術(shù)后常表現(xiàn)為拔除導(dǎo)尿管之初排尿尚可，但半年后逐漸出現(xiàn)排尿困難，尿線變細(xì)，甚至發(fā)生尿潴留，治療仍首選PKRP。本組8例經(jīng)再次行PKRP術(shù)，術(shù)后隨訪6~24月未見(jiàn)再有排尿困難癥狀。因此，醫(yī)生技術(shù)水平的提高是預(yù)防PKRP術(shù)后腺體殘留的關(guān)鍵。

3.6 膀胱頸攣縮 PKRP術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的主要原因有：(1)術(shù)前長(zhǎng)期慢性前列腺炎；(2)術(shù)中電流強(qiáng)度過(guò)大、電凝面積過(guò)大致膀胱頸環(huán)形纖維變性壞死；(3)畢革文等[3]認(rèn)為小前列腺增生(<15 g)術(shù)后引起的膀胱出口梗阻，發(fā)生膀胱頸攣縮的概率高；(4)術(shù)中前列腺包膜損傷嚴(yán)重，內(nèi)括約肌環(huán)狀纖維切除過(guò)多，術(shù)后導(dǎo)致膀胱頸部疤痕攣縮狹窄；(5)術(shù)后前列腺窩繼發(fā)感染及留置導(dǎo)尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等[4]。膀胱頸攣縮經(jīng)診斷明確，應(yīng)早期行尿道擴(kuò)張治療。本組6例患者經(jīng)行尿道擴(kuò)張治療效果不佳，經(jīng)行經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)，術(shù)后每周行尿道擴(kuò)張1次，連續(xù)擴(kuò)張2~3周后，改為每月1次，收到良好的效果。許嘉駿等[5]采用冷刀行經(jīng)尿道膀胱頸切開(kāi)及結(jié)合經(jīng)尿道膀胱頸疤痕組織切除術(shù)治療膀胱頸攣縮患者收到良好的效果。

也有尿道直腸瘺的報(bào)道，其主要原因是術(shù)中操不當(dāng)。神經(jīng)原性膀胱功能障礙主要是術(shù)前診斷和適應(yīng)證掌握有誤，與PKRP術(shù)本身無(wú)關(guān)。總之，PKRP術(shù)后存在多種并發(fā)癥，術(shù)者應(yīng)給予足夠的重視。通過(guò)總結(jié)其原因及治療經(jīng)驗(yàn)，隨著技術(shù)的不斷完善，其相應(yīng)的并發(fā)癥也會(huì)越來(lái)越少。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].青島：仙東科學(xué)出版社，2005：1223.

[2]裘元松，李文圃，王兵.前列腺術(shù)后尿道狹窄和頸口梗阻的防治[J].浙江醫(yī)學(xué)雜志，2003，25(6)：367.

[3]畢革文，伍松合.經(jīng)尿道小前列腺膀胱頸攣縮性狹窄原因分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2006，19(9)：1634-1635.

[4]葉敏，朱英堅(jiān)，王偉明，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)與汽化切除術(shù)的并發(fā)癥分析[J].中華泌尿外科雜志，2006，27(8)：563-566.

[5]許嘉駿，徐丹楓，鄭軍華，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮的防治[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21(12)：923-924.