黃劍峰 寧錦龍 岑定善

1998年美國(guó)FDA批準(zhǔn)臨床使用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)，PKP是經(jīng)皮椎體成形術(shù)的改良與發(fā)展，通過(guò)向病變椎體注入骨水泥達(dá)到加固病變椎體、提高脊柱穩(wěn)定性、緩解或消除疼痛的目的，治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折起效快、創(chuàng)傷小、療效顯著，已成為治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的有效手段[1-2]。但PKP能否用于重度OVCF尚有爭(zhēng)論[3]。隨著影像放射技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累使重度OVCF患者開(kāi)展PKP成為可能。2007年4月-2011年10月筆者采用單側(cè)穿刺PKP治療15例重度OVCF，取得了良好的近期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者15例(20個(gè)椎體)，男6例(8個(gè)椎體)，女9例(12個(gè)椎體)，年齡55~80歲，平均65歲；出現(xiàn)脊柱軸心性疼痛時(shí)間2~18個(gè)月，平均4.8個(gè)月，經(jīng)臥床及抗骨質(zhì)疏松治療療效不佳。無(wú)明確外傷史10例，有輕微外傷史5例。所有患者均有明顯臨床癥狀，局部明顯壓痛、叩擊痛，疼痛部位與影像檢查一致。其中單純背部疼痛9例，背部疼痛伴向兩側(cè)季肋部或髂嵴放射痛6例。X線檢查所有椎體均為單純壓縮骨折，骨折椎體呈楔形變或雙凹形變。術(shù)前均行正側(cè)位X線以及CT和MRI檢查，骨折椎體高度小于其原高度的1/3[4]，且椎體后壁完整，均無(wú)脊髓、神經(jīng)根受損癥狀和體征，排除轉(zhuǎn)移性椎體腫瘤等手術(shù)禁忌證。術(shù)前經(jīng)骨密度檢測(cè)均為重度骨質(zhì)疏松癥。受累椎體分布：T72個(gè)，T81個(gè)，T92個(gè)，T102個(gè)，T113個(gè)，T124個(gè)，L12個(gè)，L21個(gè)，L33個(gè)，總計(jì)20個(gè)椎體。單椎體9例，雙椎體4例，三椎體1例。

1.2 手術(shù)方法 俯臥位，腹部懸空，C型臂X線機(jī)定位骨折椎體椎弓根體表投影點(diǎn)。消毒鋪巾，浸潤(rùn)麻醉，X線透視下，以專用經(jīng)皮穿刺針于椎弓根體表投影點(diǎn)外側(cè)2 cm處外展35~45°逐層穿刺。胸椎骨折者經(jīng)椎弓根-肋骨復(fù)合體穿刺，腰椎骨折者直接穿刺至椎弓根外壁與椎體連接處，正位透視均位于椎弓根外左側(cè)9點(diǎn)、右側(cè)3點(diǎn)處，側(cè)位透視沿骨折椎體前中柱中線方向前行，當(dāng)針尖到達(dá)椎體中后1/3交界處時(shí)，停止進(jìn)針。取出針芯保留工作管道，用骨鉆沿工作管道鉆入椎體，正位像至棘突與對(duì)側(cè)椎弓根內(nèi)緣之間，側(cè)位像至椎體前緣骨皮質(zhì)后5 mm。退出骨鉆，置入球囊，正、側(cè)位像確認(rèn)球囊均跨越椎體中線，在間斷X線透視監(jiān)視下采用低壓緩慢擴(kuò)張球囊，不強(qiáng)求復(fù)位效果。當(dāng)復(fù)位基本滿意或球囊達(dá)終板或皮質(zhì)時(shí)停止擴(kuò)張，取出球囊，在透視監(jiān)視下低壓注入面團(tuán)期的骨水泥，完全填充椎體內(nèi)空腔，同時(shí)記錄骨水泥注入量。在骨水泥凝固前旋轉(zhuǎn)工作套管，凝固后拔出骨水泥注射管和工作套管，無(wú)菌敷料覆蓋切口。

1.3 術(shù)后處理及評(píng)價(jià) 俯臥位觀察10 min，生命體征平穩(wěn)、雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)無(wú)異常后返回病房，24 h 后可佩戴腰圍下地，避免負(fù)重。繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。于術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分并測(cè)量骨折椎體前中柱平均高度和傷椎后凸角，于術(shù)前及末次隨訪時(shí)進(jìn)行Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以(s)表示，采用行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

15例20個(gè)椎體均順利完成手術(shù)，單個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間為35~70 min，平均42 min；注射骨水泥量為1.5~4.5 ml，平均2.9 ml，4例5個(gè)椎體術(shù)中骨水泥滲漏至椎間盤和(或)椎旁軟組織，無(wú)明顯臨床癥狀，未發(fā)生骨水泥椎管內(nèi)滲漏。術(shù)后疼痛明顯減輕或消失。隨訪6~15個(gè)月，平均9.5個(gè)月。術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，末次隨訪時(shí)的ODI評(píng)分較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。椎體前中柱平均高度恢復(fù)(3.0±0.8)mm，傷椎后凸角矯正(2.9±0.5)°，1例術(shù)后發(fā)生其他椎體的繼發(fā)性骨折。單側(cè)穿刺PKP的療效評(píng)價(jià)情況，見(jiàn)表1。

表1 OVCF患者單側(cè)穿刺PKP的療效評(píng)價(jià) (s)

表1 OVCF患者單側(cè)穿刺PKP的療效評(píng)價(jià) (s)

*與術(shù)前比較，P<0.05

ODI評(píng)分(分)術(shù)前 23.0 ±4.2 8.1±0.8 8.5±1.2 78.5±8.4術(shù)后 3 d 20.2 ±3.8 11.1±1.3 2.6±0.8* -末次隨訪 20.9 ±3.4 10.9±1.3 2.1±0.5* 25.8±3.2*時(shí)間 傷椎后凸角(°)椎體前中柱平均高度(mm)VAS評(píng)分(分)

3 討論

PKP治療OVCF創(chuàng)傷小，緩解疼痛迅速，可早期下床活動(dòng)，目前已成為公認(rèn)的能夠有效治療OVCF的微創(chuàng)手術(shù)方法。以往不少學(xué)者認(rèn)為對(duì)于壓縮超過(guò)2/3的重度OVCF手術(shù)操作困難，骨水泥外漏風(fēng)險(xiǎn)大是PKP的相對(duì)禁忌證，近年來(lái)已有學(xué)者報(bào)道PKP用于重度OVCF的治療可獲得良好的療效[5]。筆者近年來(lái)對(duì)15例重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者進(jìn)行PKP治療，術(shù)后止痛效果滿意，PKP對(duì)骨折椎體具有一定程度的椎體復(fù)位作用和矯正后凸畸形的能力。

穿刺為PKP治療重度OVCF的難點(diǎn)，椎體后緣與椎弓根連接部椎體高度丟失較少，椎體前中部為壓縮骨折最嚴(yán)重的部位，穿刺針針尖應(yīng)達(dá)椎體前1/3，以利于骨水泥的注入及對(duì)椎體的強(qiáng)化。常規(guī)傳統(tǒng)的穿刺方法為經(jīng)椎弓根外上緣即左側(cè)10點(diǎn)、右側(cè)2點(diǎn)處穿刺，但對(duì)于重度壓縮的椎體則針尖難以到達(dá)椎體前1/3，筆者將穿刺方法作出一些改進(jìn)，胸椎骨折者經(jīng)椎弓根-肋骨復(fù)合體穿刺，腰椎骨折者直接穿刺至椎弓根外壁與椎體連接處，正位透視均位于椎弓根外左側(cè)9點(diǎn)、右側(cè)3點(diǎn)處，側(cè)位透視沿骨折椎體前中柱中線方向前行。因胸椎椎弓根直立且細(xì)小，經(jīng)椎弓根的穿刺很難達(dá)椎體中央，而椎弓根-肋骨復(fù)合體橫徑范圍為11.43~17.76 mm，最大安全內(nèi)傾角32.75°~58.02°[6]，因而胸椎選擇經(jīng)椎弓根肋骨復(fù)合體穿刺安全性大且可容易達(dá)到中線。腰椎重度OVCF前中柱塌陷上終板明顯低于椎弓根水平，經(jīng)椎弓根縱軸穿刺指向椎體后1/3而難以到達(dá)椎體前1/3，且經(jīng)椎弓根穿刺常常難以獲得足夠的內(nèi)傾角，難以保證球囊跨越椎體中線，因而筆者直接上關(guān)節(jié)突外緣穿刺至椎弓根外壁與椎體連接處以獲得足夠內(nèi)傾角，將進(jìn)針點(diǎn)降低至椎弓根外左側(cè)9點(diǎn)、右側(cè)3點(diǎn)處以免穿破上終板。15例20個(gè)椎體按此法穿刺球囊均達(dá)到椎體前1/3并跨越中線，無(wú)血管神經(jīng)及內(nèi)臟損傷，骨水泥分布均勻。范有福等[7]進(jìn)行單側(cè)與雙側(cè)PKP的對(duì)比研究認(rèn)為兩者的止痛效果及椎體高度恢復(fù)程度均相當(dāng)，本研究行單側(cè)PKP亦取得良好的療效，VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均明顯改善，筆者建議按本法穿刺行單側(cè)PKP即可，以避免雙側(cè)穿側(cè)導(dǎo)致的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥及射線損傷增加。

在重度OVCF患者中常有多發(fā)椎體壓縮骨折，目前尚未有支持預(yù)防性椎體強(qiáng)化的文獻(xiàn)發(fā)表，對(duì)于無(wú)疼痛的壓縮椎體一般不予治療，僅選擇責(zé)任椎體進(jìn)行強(qiáng)化。局部壓痛結(jié)合MRI T1 WI低信號(hào)、T2 WI和壓脂像高信號(hào)是確定責(zé)任椎的重要手段。在T1 WI、T2 WI上均呈中等信號(hào)的椎體骨折介于新鮮與陳舊之間球囊擴(kuò)張不一定能復(fù)位椎體高度，術(shù)中不必過(guò)于追求椎體高度的恢復(fù)。在T1 WI、T2 WI上均呈高等信號(hào)的椎體為陳舊性骨折PKP難以復(fù)位，不適合PKP，如有明顯壓痛應(yīng)行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。術(shù)前均需進(jìn)行仔細(xì)的查體確定有壓痛的椎體，為避免僅依靠體表標(biāo)志定位導(dǎo)致椎體判斷錯(cuò)誤，筆者在有壓痛的椎體棘突處均貼金屬標(biāo)記行X線檢查確定，此法對(duì)于多發(fā)椎體骨折尤為重要。

椎體高度恢復(fù)情況及骨水泥填充量與療效無(wú)關(guān)[8]，本研究中手術(shù)前后的椎體前中柱平均高度及傷椎后凸角變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義亦符合該理論。當(dāng)復(fù)位基本滿意或球囊達(dá)終板時(shí)即應(yīng)停止擴(kuò)張以免終板破裂，亦不宜追求椎體內(nèi)骨水泥的彌漫性填充，尤其對(duì)于重度OVCF防止骨水泥滲漏遠(yuǎn)較彌漫性填充重要。從本組病例研究結(jié)果來(lái)看，單側(cè)穿刺PKP治療重度OVCF明顯提高患者生活質(zhì)量，止痛效果滿意。少數(shù)病例發(fā)生骨水泥滲漏，但無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，椎體高度得到一定程度的恢復(fù)，明顯的脊柱后凸畸形是否引起其他并發(fā)癥仍需要長(zhǎng)期隨訪。

[1]Kasper D M.Kyphoplasty[J].Semin Intervent Radiol，2010，27(2):172-184.

[2]Zampini J M，White A P，McGuire K J.Comparison of 5766 Vertebral Compression Fractures Treated With or Without Kyphoplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2010，468(7)：1773-1780.

[3]Hide I G，Gangi A.Percutaneous vertebroplasty:history，technique and current perspectives[J].Clin Radiol，2004，59(6):461-467.

[4]Peh W C，Gilula L A，Peck D D.Percutaneous vertebroplasty for severe osteoporotic vertebral body compression fractures[J].Radiology，2002，223(1):121-126.

[5]包肇華，王根林，楊惠林，等.椎體后凸成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，30(6)：1136-1138.

[6]劉紅光，吳小濤，孔翔飛，等.經(jīng)胸椎椎弓根一肋骨途徑置入螺釘安全角度的CT測(cè)量[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2008，18(4)：278-281.

[7]范有福，蘇洋，鄒忠玉.單球囊單側(cè)和雙側(cè)擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)臨床療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2011，4(5):390-393.

[8]霍霽，智新力，孫利明，等.椎體成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].河北醫(yī)藥，2011，33(9):1336-1338.