張曉峰 石娟 零達(dá)尚 張建國

外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是指頭部外傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，這種疾病常出現(xiàn)在神經(jīng)外科，具有較高的死亡率和致殘率。其影響因素有許多，如患者年齡、損傷程度以及確診時間等，都對本病的預(yù)后產(chǎn)生影響[1]。因此，結(jié)合一定措施對其進(jìn)行早期診斷，盡量在發(fā)生不可逆病變之前對患者進(jìn)行有效治療非常重要。由于目前CT在臨床上的廣泛使用，外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫在臨床上已經(jīng)較為常見，當(dāng)然CT的應(yīng)用也為該病的及時診斷和治療提供了有力的幫助。筆者所在醫(yī)院從2009年1月-2011年12月共收治本病患者312例，其中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫62例，占19.9%，對此分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例，其中男43例，女19例，年齡13~85歲，平均年齡68.3歲。分為手術(shù)組48例和非手術(shù)組14例。其中13~40歲6例，41~60歲11例，61歲以上45例。致傷原因：車禍傷39例，跌傷10例，打擊傷8例，其他5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 受傷后，時常感到頭痛以及不時嘔吐23例，煩躁不安10例，昏迷9例，意識障礙31例，有典型中間清醒期12例。入院時GCS評分，13~15分30例，9~12分16例，6~8分12例，3~5分4例。

1.3 影像學(xué)資料 首次CT檢查在傷后0.5~6 h內(nèi)，正常19例，腦挫裂傷14例，硬膜外血腫9例，硬膜下血腫7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血17例，顱骨骨折12例。二次復(fù)查CT時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫：腦內(nèi)血腫29例，硬膜外血腫18例，硬膜下血腫15例。

遲發(fā)血腫形成時間：治療過程中發(fā)現(xiàn)22例，顱內(nèi)血腫清除術(shù)中出現(xiàn)8例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)28例，遲發(fā)性血腫清除術(shù)后再次出現(xiàn)4例。

遲發(fā)性血腫部位：額顳部42例，顳部7例，顳頂部8例，枕部3例，后顱凹2例。外傷著力部位：額顳部32例，顳頂部21例，頂枕部8例，枕部1例。

1.4 治療方法 治療分手術(shù)組和非手術(shù)組。48例血腫較大(幕上大于30 ml、幕下大于10 ml)、中線結(jié)構(gòu)移位明顯者，行手術(shù)清除血腫及去骨瓣減壓術(shù)。14例血腫量較小、中線結(jié)構(gòu)移位不明顯者，行非手術(shù)治療。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 全部病例按照GOS評估法判定其療效，將良好、中殘定義為預(yù)后較好，重殘、植物生存、死亡定義為預(yù)后較差或差。

2 結(jié)果

經(jīng)Pearson相關(guān)分析，GCS評分與遲發(fā)性血腫有一定的相關(guān)性，GCS評分較低的重型顱腦損傷，發(fā)生遲發(fā)血腫的概率較大。隨訪6個月，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者療效分析 例(%)

3 討論

3.1 外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的臨床特點 自CT應(yīng)用以來，文獻(xiàn)報道外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫越來越多，占顱腦損傷1.37%~7.4%，占顱內(nèi)血腫的5.7%~7%，死亡率為25%~55%，這種病在任何年齡段都有可能發(fā)生，常常是由交通事故或墜落傷等減速運(yùn)動所引起，一旦受傷，如果后腦挫裂，將直接導(dǎo)致該病的發(fā)生[2]。資料顯示，其臨床特點為：(1)該病多發(fā)于中老年人，男性發(fā)病率高于女性[3]；(2)傷后72 h內(nèi)為多發(fā)時間段，多發(fā)為腦內(nèi)血腫或減速傷；(3)在受傷后，一般不會出現(xiàn)意識障礙；(4)癥狀和體征不易被察覺，但是會慢慢惡化，意識障礙不斷加重[4]；(5)具有較高的致殘率和死亡率。

3.2 外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的影像學(xué)特點 遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫患者首次頭顱CT有一定的影像學(xué)特點：顱內(nèi)多處散在的腦挫裂傷、腦內(nèi)小血腫；較廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血；合并顱骨骨折(特別是骨折線位于腦膜中動脈走行區(qū)或跨靜脈竇)；位于腦膜中動脈走行區(qū)或跨靜脈竇的硬膜外血腫；合并有腦挫裂傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血的硬膜下血腫。可見，首次頭顱CT有以上表現(xiàn)的患者需警惕遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。

3.3 外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生機(jī)理 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，可能為：(1)腦挫裂傷是本病發(fā)生的基礎(chǔ)。如果腦部受到挫裂傷，會導(dǎo)致二氧化碳在局部蓄積、增多，釋放酶的副產(chǎn)物以及腦血管痙攣等，對于那些較脆弱的血管壁，易發(fā)生破裂而出血，最終導(dǎo)致本病的發(fā)生[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)，有許多患者在腦挫裂傷后，同時伴有點狀出血的現(xiàn)象，復(fù)查CT示遲發(fā)性顱內(nèi)血腫；(2)顱骨受傷至骨折時，顱內(nèi)壓會因為受傷而升高，顱骨與硬腦膜粘著過緊，這時很難在CT中檢查出血腫，而引起遲發(fā)性硬膜外血腫原因可能是：脫水劑甘露醇的使用不當(dāng)，也可能是開顱手術(shù)使得原來升高的顱內(nèi)壓下降，使得相應(yīng)的影響減輕或消除，使、原已破損的腦膜血管出血；(3)凝血功能障礙：因凝血因子缺乏或異常而致全身凝血功能障礙者，外傷后易加重或繼發(fā)出血，形成新的血腫。本組有8例因肝病或血液疾病致凝血功能障礙，于傷后72 h出現(xiàn)遲發(fā)性血腫，因此可以證實，凝血功能異常很大程度上加大了遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)病率，有這方面傾向的患者應(yīng)該特別留意。

3.4 外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫早期診斷和治療隨著現(xiàn)代科技、經(jīng)濟(jì)的發(fā)達(dá)，CT的廣泛運(yùn)用，首次CT檢查的時間距受傷越來越短，早期顱內(nèi)血腫的發(fā)現(xiàn)呈上升趨勢[6]。以往很多學(xué)家的研究顯示，其多發(fā)于48~72 h，但是本次研究顯示，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫這種病癥多發(fā)于12~24 h。在受傷后的24 h內(nèi)，應(yīng)該對患者進(jìn)行嚴(yán)密的觀察及診斷，實行CT監(jiān)測，及時復(fù)查，如果可能患遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，應(yīng)在早期及時明確診斷。同時，盡管有些顱外傷癥狀較輕，但也不能疏忽，也應(yīng)該對其進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，首次CT檢查結(jié)果并不能確診，如果出現(xiàn)癥狀加重，應(yīng)該立即復(fù)查CT。尤其需要重視一些中老年患者，其遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的發(fā)生率比其他人群要高[7]。

該病相應(yīng)的治療方法主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。對于一些癥狀較嚴(yán)重的患者，應(yīng)該及早采取手術(shù)治療清除顱內(nèi)血腫。對于癥狀較輕的患者，盡可能采取非手術(shù)治療，進(jìn)行CT監(jiān)測，密切觀察患者的疾病變化情況，如果惡化應(yīng)立即手術(shù)治療。

3.5 外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫治療體會 (1)本病患者的意識狀態(tài)以及生命體征非常重要，應(yīng)對其進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，如果發(fā)現(xiàn)病情加劇，應(yīng)及時復(fù)查CT并采取一定的治療措施[8]；(2)對于首次CT檢陽性患者，必須加大監(jiān)護(hù)力度，比如顱骨骨折以及腦挫裂傷等。另外，應(yīng)該重視一些受沖傷患者，如果發(fā)現(xiàn)其某些檢測指標(biāo)發(fā)生變化，應(yīng)密切留意其病情是否加重，及時復(fù)查CT[9]；(3)首次CT掃描結(jié)果正常不代表無患病可能，應(yīng)在急診室觀察12~24 h，老年患者應(yīng)加以重視[10-11]，一旦患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，應(yīng)及時復(fù)查CT；(4)如果手術(shù)清除血腫后，原本應(yīng)該降低的顱內(nèi)壓不明原因而升高，應(yīng)考慮遲發(fā)性血腫的可能；(5)在進(jìn)行手術(shù)后，應(yīng)該加強(qiáng)對患者的監(jiān)護(hù)，避免遲發(fā)性血腫的發(fā)生，降低其發(fā)生率；(6)另外，醫(yī)務(wù)人員的教育程度也非常重要，應(yīng)該加強(qiáng)非專業(yè)人員的教育。所以，如果醫(yī)生以及護(hù)士對顱內(nèi)血腫認(rèn)識充分，處理嚴(yán)密，檢測技術(shù)先進(jìn)，早期確診遲發(fā)性血腫并不困難。

總之，早期診斷能明顯提高外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的治療效果，而動態(tài)CT監(jiān)測是早期診斷外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的關(guān)鍵。

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