仝現(xiàn)州 侯國欣 仝麟龍 劉 磊 韓文豪

鄭州人民醫(yī)院血管外科 鄭州 450003

動脈硬化閉塞癥是當(dāng)今世界上致死、致殘的首要病因之一，近年來，隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，以經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)和支架植入術(shù)為代表的血管腔內(nèi)治療下肢動脈閉塞癥(arterio sclerosis obliterans，ASO)的應(yīng)用越來越廣泛，取得了滿意的近期治療效果［1］。但是再狹窄成為困擾業(yè)內(nèi)的一個(gè)難題。2004－09—2009－09，我們對87例下肢動脈硬化閉塞癥患者進(jìn)行腔內(nèi)閉塞段支架植入術(shù)，其中45例圍手術(shù)期行自體骨髓干細(xì)胞動員，加速植入支架腔內(nèi)內(nèi)皮化進(jìn)程，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 87例病人中，雙下肢18例，單肢69例，共肢體105條。髂動脈短段病變(TASCA)27例，27條肢體，髂動脈以下病變60例，78條肢體。其中男56例，女31例，年齡37～89(平均64.6)歲。伴有高血壓62例，糖尿病51例，高血脂80例，吸煙40例。嚴(yán)重間歇性跛行21例，靜息痛36例，足部潰瘍32例，足部壞疽15例。

1.2 治療方法 按入院先后順序隨機(jī)分為2組。治療組在支架植入前行自體骨髓干細(xì)胞動員。術(shù)前3 d使用粒細(xì)胞集落因子(rhG－CSF)吉賽欣針400～600 μg，1 次/d，皮下注射，使周圍血WBC≥30×109個(gè)/L，同時(shí)皮下注射低分子肝素鈉針5000萬U，1次/12 h，以防心腦血管意外發(fā)生［2］。當(dāng)外周血WBC≥30×109個(gè)/L時(shí)，根據(jù)病變選擇相應(yīng)的支架通過介入的方式植入，并進(jìn)行抗血小板和內(nèi)科伴隨病的治療。對照組僅按相應(yīng)病變植入支架，并進(jìn)行抗血小板和內(nèi)科伴隨病的治療。

2 結(jié)果

2 組病例在術(shù)后(D0)、1(D1)、3(D2)、6(D3)、18 個(gè)月(D4)，分別行64排CT病變部位血管成像，以管腔不小于術(shù)后90%為通暢。計(jì)算方法為:［D0－(D0－D1)］/D0×100%，［D0－(D0－D2)］/D0×100%，［D0－(D0－D3)］/D0×100%，［D0－(D0－D4)］/D0×100%。治療組1個(gè)月通暢率100%、3個(gè)月通暢率100%、6個(gè)月通暢率96%、18個(gè)月通暢率92%，無不良癥狀發(fā)生。對照組1個(gè)月通暢率100%、3個(gè)月通暢率81%、6個(gè)月通暢率76%、18個(gè)月通暢率56%，并且伴發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀1年內(nèi)再手術(shù)干于8例(19.05%)，3 a內(nèi)再手術(shù)干于14例(33.33%)。用SAS統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療結(jié)果見表1。

表1 2組相關(guān)指標(biāo)的對照隨訪統(tǒng)計(jì)表

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥的墻內(nèi)治療效果，病變的部位不同，對腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期效果有重要影響，如髂動脈腔內(nèi)治療遠(yuǎn)期效果優(yōu)于股腘動脈及膝以下動脈。Leville等［3］報(bào)道一組89例髂動脈閉塞的患者行腔內(nèi)治療，其3 a的一期通暢率為76%，保肢率為97%。療效與主髂動脈旁路手術(shù)相同，但因?yàn)槭中g(shù)治療有較高的并發(fā)癥和病死率，髂動脈病變的腔內(nèi)治療被廣泛接受。而一項(xiàng)薈萃分析顯示股腘動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形(percutaneous translumial angioplasty PTA)后1、5 a的通暢率僅為59%積45%。腹股溝韌帶以下腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期通暢率低于旁路手術(shù)，導(dǎo)致股腘動脈段腔內(nèi)治療后遠(yuǎn)期通暢率不高的原因與病變的性質(zhì)、長度、股腘動脈所受的扭轉(zhuǎn)、剪切力及骨骼肌壓迫等有關(guān)。雖然股腘動脈腔內(nèi)治療遠(yuǎn)期通暢率低，遠(yuǎn)期療效不如手術(shù)，但由于手術(shù)要求技術(shù)條件高、創(chuàng)傷大、腔內(nèi)治療仍為當(dāng)前首選［4］。

根據(jù)泛大西洋協(xié)作組織專家共識(Trans Alantic Inter－Society Consensus，TASC)對下肢動脈硬化閉塞癥的分型，TASC A型較TASC B型有較高的通暢率，而TASC B型又優(yōu)于C及D型，同樣，TASC D型一期通暢率低于 TASC A，B，C 型［5］。一般認(rèn)為，TASC A、B和部分C型采取腔內(nèi)治療，D型病變采取手術(shù)治療。但目前國內(nèi)外的實(shí)際情況是:即使C、D型病變，多數(shù)血管中心仍首選腔內(nèi)治療，這可能同血管外科醫(yī)生的技術(shù)要求高、病人對創(chuàng)傷接受和認(rèn)知度有關(guān)。Tsetis等［6］報(bào)道，髂動脈狹窄性病變的5 a一期通暢率為54%～92%，閉塞性病變的一期通暢率為48% ～85%。Pulli等［7］報(bào)道一組髂動脈閉塞性病變和狹窄性病變的遠(yuǎn)期通暢率卻發(fā)現(xiàn):閉塞組5 a一期通暢率82.4%，狹窄組77.7%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是5 a累計(jì)再干預(yù)率閉塞組僅為2.5%，狹窄組卻高達(dá)12.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其認(rèn)為可能的原因是狹窄性病變?yōu)榫侄涡圆∽?，支架放置的?shù)量少及支架覆蓋動脈段較短等因素有關(guān)。

任何分型均有其局限性，TASC分型僅強(qiáng)調(diào)病變的解剖因素，并未強(qiáng)調(diào)血流動力學(xué)對遠(yuǎn)期通暢率的影響。如果流出道較差，腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期通暢率也不高。Abularrage等［8］報(bào)道一組單一腓動脈和單一脛后動脈下肢動脈嚴(yán)重缺血病例腔內(nèi)治療5 a一期通暢率分別為(26±6.8)%及(30±7.6)%。Hasaanadka等［9］的研究顯示股腘動脈腔內(nèi)治療長期通暢率受血流動力學(xué)指標(biāo)影響，認(rèn)為腔內(nèi)治療前踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)大于0.5比小于0.5的有較長的遠(yuǎn)期通暢率，有一條或多條通暢的脛部流出血管，趾壓＞50 mmHg有較好的遠(yuǎn)期通暢率。動脈硬化閉塞癥往往是全身性疾病在某處血管的嚴(yán)重表現(xiàn)。下肢動脈的責(zé)任區(qū)域的預(yù)后及生活質(zhì)量取決于治療后的中遠(yuǎn)期通暢率［10］。對于部分的 TASC A、B、C、D 型病例或下肢缺血癥狀突然加重考慮在動脈硬化基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成的患者，運(yùn)用雜交手術(shù)或?qū)Ч苋芩夹g(shù)，具有較好的療效。

大量的實(shí)驗(yàn)證明，內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPC)是血管內(nèi)皮細(xì)胞的前體細(xì)胞，能夠在體外試驗(yàn)和活體試驗(yàn)中分化成血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)缺血組織的血管重建［11］。EPC在骨髓中的含量最高，占單個(gè)核細(xì)胞(BM－MNC)總量的30%左右［12］。而且，已經(jīng)證明，BM－MNC中包含的造血干細(xì)胞(HSC)、間質(zhì)干細(xì)胞(MSC)在生血管內(nèi)皮的過程中起著重要作用［13］。骨髓干細(xì)胞的移植或動員，不但可以使腔內(nèi)治療后支架腔內(nèi)內(nèi)皮化加速，而且可以使缺血的部位新生側(cè)支循環(huán)，從而達(dá)到改善癥狀提高植入支架遠(yuǎn)期通暢率的效果。

針對股腘動脈及膝下動脈腔內(nèi)治療遠(yuǎn)期通暢率不高的難題，一些新的技術(shù)和材料逐漸用于臨床，如斑塊切除系統(tǒng)(Silver－Hawk、準(zhǔn)分子激光治療)、干細(xì)胞人工血管內(nèi)皮化、干細(xì)胞支架內(nèi)內(nèi)皮化、基因引入治療、近距離放射療法、低溫冷凍治療、藥物洗脫支架和球囊等等。這些新技術(shù)的應(yīng)用對于提高遠(yuǎn)期療效起到了積極的作用，但缺乏多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究，其確切結(jié)論的得出仍有待長期的臨床資料觀察［14］。

控制發(fā)生心腦事件的危險(xiǎn)因素。包括戒煙、控制高血壓、控制血脂、控制血糖等。戒煙可改善間歇性跛行的癥狀，提高植入物的通暢率，持續(xù)吸煙使植入物的失敗風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，且吸煙程度越大風(fēng)險(xiǎn)越大［15］。雖然吸煙對腔內(nèi)治療的研究缺乏，但對減少腔內(nèi)治療后心血管病死率的角度來說，戒煙是非常重要的。在合并冠脈疾病的下肢動脈硬化閉塞癥患者，采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(angiotensin coverting enzyme，ACE)抑制劑和β受體阻斷劑可增加預(yù)期壽命，而且不管有無高血壓，ACE抑制劑可降低下肢動脈硬化閉塞癥患者25%心血管事件發(fā)生率和病死率。鑒于此，雖然缺少抑制腎素血管緊張素對腔內(nèi)治療遠(yuǎn)期通暢率資料，但ACC/AHA推薦ACE抑制劑用于所有動脈硬化性血管疾病患者。血壓的控制目標(biāo) ＜130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。所有周圍血管病的患者即使血脂水平正常也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行降脂治療。血脂控制指標(biāo):低密度脂蛋白膽固醇＜2.6 mmol/L，如果合并有癥狀的冠心病、糖尿病等高危因素，低密度脂蛋白膽固醇＜1.9 mmol/L，至少低密度脂蛋白膽固醇下降30% ～40%;高密度脂蛋白膽固醇 ＞1.0 mmol/L(男性 ＞1.2 mmol/L)，女性甘油三脂＜1.7 mmol/L。羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(他汀類)藥物作為降低低密度脂蛋白的首選藥物。此類藥物可降低患者心血管方面病死率，降低嚴(yán)重肢體缺血腹股溝韌帶下旁路手術(shù)圍手術(shù)期病死率，降低支架植入后再狹窄發(fā)生率，改善間跛患者癥狀和抑制進(jìn)展。糖尿病患者嚴(yán)重肢體缺血腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期療效明顯低于非糖尿病患者。糖化血紅蛋白(HbAlc)降低1%，可以減少18%心梗、15%卒中、40%PAD發(fā)生率。HbAlc控制目標(biāo)＜7%。

抗血小板藥物可以降低下肢動脈硬化閉塞癥患者心血管病的病死率，減少血管治療后的再狹窄發(fā)生率。如無禁忌，所有下肢動脈硬化閉塞癥無論手術(shù)以否，均需服用抗血小板藥物。阿司匹林是目前研究最多的抗血小板藥物，其不可逆抑制血小板環(huán)加氧酶，阻止TXA 2生成，減少血小板聚集。阿司匹林可以提高血管移植術(shù)后通常率，降低二次手術(shù)率，也可提高周圍動脈腔內(nèi)治療通常率［16］。部分醫(yī)生提倡術(shù)后兩種抗血小板藥物聯(lián)用，可以提高遠(yuǎn)期通暢率，如氯吡格雷﹢阿司匹林或西洛他唑﹢阿司匹林，其理論依據(jù)主要是基于氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林合用(半年或更長時(shí)間)再長期服用阿司匹林，在冠脈支架術(shù)后取得了明顯的遠(yuǎn)期效果。

術(shù)后隨訪:雖然現(xiàn)在國內(nèi)對腔內(nèi)治療隨訪頻率和次數(shù)還沒有統(tǒng)一方案和標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)的做法是:術(shù)后3、6、12個(gè)月各隨訪一次，以后每6個(gè)月一次的長期隨訪。隨訪項(xiàng)目包括:臨床癥狀、ABI、CTA、MRA、血管多普勒等。對于癥狀復(fù)發(fā)、ABI降低大于0.15，彩超收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)＞300 cm/s的患者，認(rèn)為再狹窄嚴(yán)重需再次手術(shù)，對于一些肢體嚴(yán)重缺血，有靜息痛及潰瘍的患者PSV＞240 cm/s，也有再次手術(shù)的指征。但再次手術(shù)前還需更為詳盡的評估。

當(dāng)然，從根本上提高腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期療效的方法是針對動脈硬化病因的治療。而術(shù)前合理選擇患者，治療和控制危險(xiǎn)因素，術(shù)后規(guī)范用藥和密切隨訪，是目前提高腔內(nèi)治療遠(yuǎn)期療效的切實(shí)可行的方法。

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