張占嶺

河南許昌縣人民醫(yī)院骨科 許昌 461000

股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)是老年人最常見的骨折之一，有報道稱90%發(fā)生在＞65歲的老年人［1］，隨著我國慢慢步入老齡化社會，IFF發(fā)生率逐年增加，給家庭和社會帶來巨大負(fù)擔(dān)。內(nèi)固定術(shù)是治療IFF患者首選手術(shù)方法，具有復(fù)位良好、固定牢固、并發(fā)癥少及負(fù)重活動早等優(yōu)點［2］。如何選擇手術(shù)方式及內(nèi)固定材料為近年來IFF治療研究的熱點［3］，且不同內(nèi)固定方法療效仍有爭議。本研究對比分析2007－12—2010－06我院骨科行內(nèi)固定方法治療的137例IFF患者來探討不同內(nèi)固定方法治療老年IFF的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組行內(nèi)固定方法治療的137例 IFF患者的臨床資料。其中行LPFP方法患者83例(InterTAN組)，男 34例，女 49例;年齡 61～85歲，平均(74.8±5.1)歲;受傷至手術(shù)時間 5 h～7 d，平均(2.9 ±1.4)d;骨折類型分別為 A1 24例、A2 44例及 A3 15例。行 Inter-TAN方法患者54例(LPFP組)，男 24例，女30例;年齡60～86歲，平均(75.5±5.3)歲;受傷至手術(shù)時間 6 h～6 d，平均(2.8 ±1.3)d;骨折類型分別為 A1 15 例、A2 30例及A3 9例。所有患者均為單側(cè)閉合性骨折，在我院首診治療，排除病理性股骨轉(zhuǎn)子間骨折和伴有其他部位骨折患者。2組患者在年齡、性別、骨折類型及受傷至手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，在C型臂X線機(jī)輔助下，行LPFP和InterTAN內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后給予抗感染治療、抗凝及對癥和支持治療，出院后定期給予門診或電話隨訪;功能鍛煉于術(shù)后病情穩(wěn)定后(約術(shù)后24 h)開始進(jìn)行，根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重程度。

1.2.1 LPFP內(nèi)固定方法:以骨折端為中心，沿股骨外側(cè)做一直切口，顯露骨折端，牽引復(fù)位，安放鎖定加壓鋼板，擰上3枚導(dǎo)向器，向股骨頸內(nèi)穿入3枚導(dǎo)針。C型臂X線透視，顯示導(dǎo)針位置正確，擰下導(dǎo)向器，順導(dǎo)針擰入螺釘1枚加壓骨折端，并順導(dǎo)針擰入鎖定螺釘2枚，拔出導(dǎo)絲。股骨干鎖定鋼板近端孔用鉆頭打孔，攻絲，檢測擰入螺釘。其余各孔按上述操作，視情況擰入鎖定螺釘或拉力螺釘。充分止血，放置引流管，縫合、包扎。

1.2.2 InterTAN內(nèi)固定方法:沿股骨外側(cè)近股骨大轉(zhuǎn)子處做一從切口，鈍性分離組織，摸到大轉(zhuǎn)子頂點。于大轉(zhuǎn)子最高點鉆入導(dǎo)針1枚，順導(dǎo)針將大轉(zhuǎn)子開口，移除導(dǎo)針，將圓頭長導(dǎo)針通過髓腔插入骨折遠(yuǎn)端，順導(dǎo)針擴(kuò)髓，將髓內(nèi)釘插入髓腔，將拉力釘套筒導(dǎo)向模塊，對準(zhǔn)皮膚做一小切口，將內(nèi)套筒穿過并頂住股骨皮質(zhì)。將導(dǎo)針鉆入股骨頸，C型臂X線透視導(dǎo)針位置正確。用加壓螺釘開口鉆導(dǎo)針內(nèi)套筒下方孔鉆入，直到其頂住拉力釘套筒。換7.0 mm鉆頭，至比導(dǎo)針短5 mm位置。移除鉆頭，插入防旋尺。移除導(dǎo)針套筒，用拉力釘鉆頭打孔，將拉力釘擰入，移除防旋尺，將加壓螺釘從拉力螺釘下方擰入并加壓。髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端視情況選擇靜力孔或動力孔，擰入叫鎖螺釘。尾帽擰入主釘頂端。充分止血，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 療效評定參數(shù)及標(biāo)準(zhǔn) 利用設(shè)計的調(diào)查表記錄患者年齡、性別、骨折類型、受傷至手術(shù)時間、住院費用、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、功能訓(xùn)練時間、骨折愈合時間和內(nèi)固定失敗比率。采用Harris評分評定術(shù)后1 a的療效:90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為中，0～70分為差［4］。比較2組患者相關(guān)參數(shù)異同。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以mean±SD表示。采用的統(tǒng)計學(xué)方法為兩隨機(jī)樣本t檢驗和x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者相關(guān)參數(shù)比較見表1 InterTAN組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、功能訓(xùn)練時間、骨折愈合時間及內(nèi)固定失敗率顯著低于LPFP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);而住院費用、術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)后關(guān)節(jié)Harris評分顯著高于LPFP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

患者術(shù)后獲得8～36月隨訪，根據(jù)Harris關(guān)節(jié)功能評分評定，LPFP組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能:優(yōu)12例，良36例，中28例和差7例，優(yōu)良率為57.8%(48/83);InterTAN組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能:優(yōu)18例，良26例，中8例和差2例，優(yōu)良率為77.8%(42/54)。InterTAN組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于LPFP組(P ＜0.05)。

表1 2組患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折(IFF)是指發(fā)生于股骨頸基底部至小粗隆水平以上骨折。傳統(tǒng)保守治療雖能使骨折愈合，但需長期臥床容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，后者影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，甚至威脅老年患者的生命［5］。內(nèi)固定方法不僅可使骨折愈合，而且讓患者盡早恢復(fù)活動，盡快恢復(fù)到受傷前的功能狀態(tài)，最大限度的減低并發(fā)癥發(fā)生［6］，已被廣泛應(yīng)用于老年IFF患者治療。

LPFP通過有螺紋的鎖定孔與鎖定螺釘緊密結(jié)合，螺釘擰入骨骼后骨折塊、鎖定螺釘和鎖定鋼板形成一個力學(xué)傳導(dǎo)整體，符合既需糾正旋轉(zhuǎn)力又需承重的要求。拉力孔能達(dá)到骨折端、骨折塊加壓的作用，保證復(fù)位要求;但部分患者可發(fā)生螺釘退出、復(fù)位丟失及股骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不能解剖復(fù)位。InterTAN方法整合了TRIGEN第2代髓內(nèi)釘和亞洲型IMHS髖部加壓髓內(nèi)釘兩大系統(tǒng)優(yōu)勢，部分地區(qū)已將其作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療。賈燕飛等［7］研究顯示與LPFP方法相比，InterTAN方法治療老年IFF患者的手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少及內(nèi)固定失敗率低，而住院費用高和術(shù)中透視次數(shù)多，術(shù)后Harris關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高。Ruecker等［8］報道稱InterTAN方法治療老年 IFF患者，無骨丟失、股骨頸塌陷、骨不連及內(nèi)固定失敗的發(fā)生。湯欣等［9］研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用InterTAN方法治療53例老年IFF患者，隨訪6～15月，無髖內(nèi)翻、骨不連、股骨頭壞死及感染的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)Inter-TAN組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、功能訓(xùn)練時間、骨折愈合時間及內(nèi)固定失敗率顯著低于LPFP組;而住院費用、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后關(guān)節(jié)Harris評分及關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于LPFP組。與上述研究結(jié)果相似，提示InterTAN內(nèi)固定方法是一種理想治療老年IFF的方法，但價格較昂貴。其原因可能為InterTAN方法可應(yīng)用于各種類型的股骨近端骨折，具有切口小、相對閉合復(fù)位、手術(shù)創(chuàng)傷小、避免過的剝離骨膜及骨折端血運相對較好等優(yōu)點，有利于高齡患者的術(shù)后康復(fù)。采用的聯(lián)合交鎖技術(shù)，這一技術(shù)在股骨頸內(nèi)分別擰入1枚拉力螺釘和1枚加壓螺釘，兩螺釘?shù)穆菁y相嵌套，加壓螺釘可使拉力螺釘成軸線性運動，將旋轉(zhuǎn)力轉(zhuǎn)化為線性加壓，提供可控制的滑動加壓效果;兩螺釘相嵌套防止螺釘退出;在加壓孔中插入防旋尺，術(shù)中維持骨折復(fù)位的位置，保證頭頸位置在擰入拉力螺釘時不變動;特有衣夾式結(jié)構(gòu)會減少髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中，防止股骨遠(yuǎn)端骨折。

綜上所述，InterTAN內(nèi)固定方法治療老年IFF患者療效顯著，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少及負(fù)重活動早的優(yōu)點，降低老年人手術(shù)風(fēng)險，利于術(shù)后恢復(fù)，是老年IFF患者較理想的選擇，但住院費較高。LPFP方法具有固定良好、費用較低的優(yōu)點，適應(yīng)部分需求患者。由于本研究例數(shù)較少、隨訪時間較短，有關(guān)InterTAN和LPFP兩種內(nèi)固定方法治療老年IFF長期療效仍需進(jìn)一步研究。

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