晏 達(dá)

鄭州市婦幼保健院麻醉科 鄭州 450053

瑞芬太尼用于麻醉誘導(dǎo)與維持，可使腹腔鏡下行婦科手術(shù)的患者術(shù)后蘇醒迅速。但瑞芬太尼停用后鎮(zhèn)痛效應(yīng)會迅速消失，導(dǎo)致明顯的術(shù)后疼痛，我們于手術(shù)結(jié)束前分別給予曲馬多或地佐辛，對比觀察曲馬多和地佐辛減輕瑞芬太尼麻醉后疼痛的效果。

1 對象和方法

1.1 對象 婦科宮外孕和卵巢囊腫患者共60例，在丙泊酚、瑞芬太尼全靜脈麻醉下行腹腔鏡擇期手術(shù)。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，手術(shù)時間1.5 h以內(nèi)，隨機(jī)分為T組和D組2組，每組30例。

1.2 麻醉方法 2組患者均在術(shù)前靜脈注射阿托品0.5 mg，采用效應(yīng)室靶控(TCI)模式靜脈泵注丙泊酚5 μg/mL、瑞芬太尼6 ng/mL麻醉誘導(dǎo)，靜注司可林100 mg，2 min后氣管插管。氣管插管成功后靜注維庫溴銨3 mg，術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，根據(jù)患者呼吸恢復(fù)情況術(shù)中追加維庫溴銨1～2 mg/次，手術(shù)結(jié)束前20 min內(nèi)不再追加維庫溴銨，手術(shù)結(jié)束時停藥，停藥時丙泊酚效應(yīng)室濃度2 μg/mL，瑞芬太尼效應(yīng)室濃度2 ng/mL。2組病例均于手術(shù)結(jié)束時給予鹽酸甲氧氯普胺10 mg+地塞米松10 mg，T組病例手術(shù)結(jié)束前30 min給予曲馬多2 mg/kg，D組病例手術(shù)結(jié)束前30 min給予地佐辛0.1 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病例記錄呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間(停藥結(jié)束至呼之睜眼時間)，拔管后清醒程度采用警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S):5分:對正常聲音呼名反應(yīng)迅速，完全清醒;4分:對正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍，語速較慢;3分:僅在大聲或反復(fù)呼喚后有反應(yīng)，言語模糊，目光呆滯;2分:僅對輕推或輕拍有反應(yīng)，不能辨其語言;1分:對輕推或輕拍無反應(yīng)，昏睡。記錄拔管后患者疼痛情況，采用疼痛視覺模擬評分法(VAS評分)，0分為無痛，10分為劇痛，＜3分為良好，3～6分為基本滿意，﹥6分為差。

1.4 拔管指標(biāo) 神清(呼之睜眼)，握拳，抬手，自主呼吸平穩(wěn)，咳嗽和吞咽反射存在，SPO2維持在95%以上，拔除氣管插管。

2 結(jié)果

T、D2組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中用藥量(瑞芬太尼、異丙酚及維庫溴胺)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，2組患者OAA/S評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，地佐辛組術(shù)后鎮(zhèn)靜作用明顯，但2組患者呼吸恢復(fù)時間和蘇醒時間沒有明顯差異;地佐辛組患者的鎮(zhèn)痛效果好于曲馬多組(P＜0.05)，2組患者瘙癢、呼吸抑制等術(shù)后不良反應(yīng)無明顯差異(P＞0.05)。

表1 2組患者術(shù)后蘇醒程度及鎮(zhèn)痛效果評分比較

表2 2組患者不良反應(yīng)

3 討論

婦科疾病如宮外孕、卵巢囊腫等行腹腔鏡手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，臨床許多麻醉醫(yī)生使用丙泊酚、瑞芬太尼等可控性好的藥物進(jìn)行麻醉，使用瑞芬太尼會在手術(shù)結(jié)束后導(dǎo)致痛覺過敏而增加患者痛苦，然而常有患者因各種原因拒絕使用鎮(zhèn)痛泵，所以對于這些患者要在手術(shù)結(jié)束前給予中長效的鎮(zhèn)痛藥物。

曲馬多是一種人工合成的非阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用機(jī)制較為復(fù)雜，它能與阿片類受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，還抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對去甲腎上腺素(NE)和5羥色胺(5－HT)的再攝取，從而抑制傳入神經(jīng)末梢P物質(zhì)的釋放，5－HT也通過脊髓的特異受體減弱機(jī)體對傷害刺激的感受，提高痛閾［1］。曲馬多首次劑量起效時間約為9.2 min，達(dá)到作用高峰時間約為30 min，單次使用鎮(zhèn)痛持續(xù)5～6 h［2］，常用劑量為1～2 mg/kg，此劑量內(nèi)不增加呼吸、循環(huán)和消化系不良反應(yīng)［3－4］，是目前常用的中長效鎮(zhèn)痛藥物，本文使用曲馬多2 mg/kg術(shù)前預(yù)注效果基本滿意，未見明顯的不良反應(yīng)。

阿片受體激動－拮抗藥是一類對阿片受體兼有激動和拮抗作用的藥物，這類藥物主要激動k受體，對σ受體也有一定的激動作用，而對μ受體則有不同程度的拮抗作用［5］。地佐辛是近年國內(nèi)新上市的一種阿片受體混合激動—拮抗劑，5 min內(nèi)靜注10 mg，平均終末半衰期為2.4 h(1.2 ～7.4 h)，有文章證實給予地佐辛0.2 mg/kg不會產(chǎn)生呼吸抑制，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，是安全可行的適宜劑量［6］。本文采用地佐辛0.1 mg/kg，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于曲馬多2 mg/kg;OAA/S評分被視為鎮(zhèn)靜深度改變的觀察指標(biāo)，本觀察顯示0.1 mg/kg地佐辛雖然蘇醒質(zhì)量不如曲馬多組，但蘇醒時間和呼吸恢復(fù)時間均和曲馬多組無明顯差異。

綜上所述，0.1 mg/kg地佐辛鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于2 mg/kg曲馬多，對患者蘇醒時間和呼吸恢復(fù)時間無明顯影響，適用于瑞芬太尼全麻蘇醒期鎮(zhèn)痛。

［1］趙汝有，周勝岐，崔新亮，等.曲馬多預(yù)注對全麻蘇醒期不良反應(yīng)的觀察［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7(4):353－354.

［2］朱素潔，李紅寶，徐志新，等.靜注曲馬多預(yù)防小兒全麻蘇醒期躁動的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(1):18－20.

［3］陶明哲，李少君，白智萍，等.曲馬多抑制全麻恢復(fù)期躁動反應(yīng)及其量效和時效應(yīng)的研究［J］.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)雜志，2003，8(3):299－301.

［4］楊瓊卉，麻武華，沙雪帆，等.曲馬多抑制圍術(shù)期全麻相關(guān)不良反應(yīng)的觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2006，27(11):1 737－1 739.

［5］劉俊杰，趙俊，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:321.

［6］姜愛華，金瑾，辛德乾，等.不同劑量地佐辛復(fù)合異丙酚在PPH麻醉中的應(yīng)用效果比較［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(6):107－108.