汪英，任敏

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，合肥 230001;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科)

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，也是危害我國女性身心健康和生命安全的主要惡性腫瘤之一。近年來我國乳腺癌發(fā)病率持續(xù)、快速上升，新病例數(shù)以每年3% ～4%的速度遞增［1］。淋巴水腫作為乳癌腋窩淋巴清掃術(shù)后較常見的晚期并發(fā)癥，對(duì)患者身心產(chǎn)生嚴(yán)重影響。研究發(fā)現(xiàn)乳癌術(shù)后3年淋巴水腫的發(fā)生率為15% ～54%，且隨著時(shí)間的推移而不斷增加［2］。目前關(guān)于淋巴水腫尚無有效的預(yù)防方法，一旦發(fā)生，耗費(fèi)人力物力，對(duì)生活沖擊極大，因此臨床針對(duì)乳癌術(shù)后患肢淋巴水腫應(yīng)強(qiáng)調(diào)以預(yù)防和管理為主。本文嘗試將健康信念模式(Health Belief Model，亦稱HBM模式)指導(dǎo)下的健康教育應(yīng)用于乳癌腋淋巴清掃術(shù)后的患者，取得一定的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科2009年1月到2011年1月行擇期手術(shù)的成年乳癌患者200例為研究對(duì)象。年齡平均為46.5歲，其中41～50歲年齡組的構(gòu)成比最高。乳腺癌分期以Ⅱ、ⅢA期最多，達(dá)75.5%。所有患者均接受Auchincloss改良根治術(shù)，術(shù)后所有患者均接受化學(xué)治療，49.6%的患者接受了放射治療。將200例患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，研究組102例，對(duì)照組98例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 HBM模式健康教育干預(yù) 我們對(duì)對(duì)照組采用一般健康教育宣教，包括入院教育、術(shù)前教育、術(shù)后教育、出院教育、發(fā)放書面健康教育材料。對(duì)干預(yù)組采用HBM模式指導(dǎo)下的健康教育干預(yù)，即在一般健康教育的基礎(chǔ)上，增加針對(duì)HBM模式中可能導(dǎo)致健康相關(guān)行為改變的五個(gè)因子(知覺到易感性、知覺到嚴(yán)重性、知覺到效益、知覺到障礙、自我效能)的全面規(guī)評(píng)估和干預(yù)措施:采用多樣化健康教育模式對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)。首先告知乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫的易感性和嚴(yán)重性，提高其對(duì)術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生及其嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí);告知其應(yīng)采取的預(yù)防措施，教會(huì)患者及家屬關(guān)于淋巴水腫的日常監(jiān)測(cè)方法。讓其認(rèn)識(shí)到采取預(yù)防措施的效果，以及不良行為產(chǎn)生的后果。同時(shí)讓其意識(shí)到到行為改變中可能出現(xiàn)的困難;提供2005年美國淋巴水腫網(wǎng)站(NLN)提出的降低淋巴水腫危險(xiǎn)指南(臂和手的預(yù)防，體質(zhì)量的降低和控制，皮膚完整性的保護(hù)，感染風(fēng)險(xiǎn))，制定切實(shí)可行的方法，尋求各方支持，包括傳媒宣傳、醫(yī)生建議、親朋好友、病友等，努力創(chuàng)造支持性環(huán)境和建立互助組，建立患者的自信心。

1.3 診斷及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用周徑測(cè)量監(jiān)測(cè)法評(píng)估淋巴水腫。選用無彈性、可彎曲的卷尺在術(shù)前和術(shù)后1，3，6，12個(gè)月分別測(cè)量雙上肢腕橫紋、腕橫紋上10 cm、肘窩、肘窩上10 cm周徑，兩側(cè)差距≥2.0 cm診斷為淋巴水腫。測(cè)量時(shí)間固定在每天晚上7:00～8:00，由經(jīng)過培訓(xùn)的研究者進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量時(shí)發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肢體差異在2 cm以上時(shí)第2天同一時(shí)間再次測(cè)量，兩次結(jié)果均符合標(biāo)準(zhǔn)尚可診斷。美國理療協(xié)會(huì)關(guān)于上肢淋巴水腫分度標(biāo)準(zhǔn)包括輕、中、重3度:雙側(cè)上肢周徑差值 ＜3.0 cm 為輕度，3.0～5.0為中度，＞5.0 cm為重度。本研究參考此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)上肢淋巴水腫進(jìn)行分類和評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用雙獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

兩組患者患肢周徑測(cè)量值差異數(shù)據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果不服從正態(tài)分布，我們選用中位數(shù)和P25，P75進(jìn)行雙獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，兩組患者雙側(cè)上肢四處測(cè)量點(diǎn)結(jié)果的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組與對(duì)照組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月淋巴水腫發(fā)生率的比較見表1，兩組在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)均有淋巴水腫患者，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月兩組間發(fā)生淋巴水腫患者數(shù)出現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組患者淋巴水腫嚴(yán)重程度的比較見表2，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月發(fā)生淋巴水腫患者患肢腫脹程度較對(duì)照組明顯減輕，且均為輕度，對(duì)照組輕、中、重度均有發(fā)生。

表2 干預(yù)后兩組患者淋巴水腫發(fā)生嚴(yán)重程度的比較(例)

3 討論

HBM模式是在研究了人的行為與其健康信念之間的關(guān)系后由 Hochbaum首先提出的［3］。HBM模式是用社會(huì)心理學(xué)方法從人們健康信念形成的角度，解釋影響人們采取健康行為因素的重要理論模式［4］，是最有影響且最廣泛應(yīng)用在預(yù)測(cè)、解釋、修正健康行為的社會(huì)心理學(xué)方法，它為行為改變提供了理論框架。主要包括:知覺到疾病的易感性，知覺到疾病的嚴(yán)重性，知覺到采取行動(dòng)的益處，知覺到采取行動(dòng)可能遇到的障礙，自我效能5個(gè)方面。其理論框架也可以表述為:除人們對(duì)疾病易感性信念，還有對(duì)疾病嚴(yán)重性信念，知覺到益處之后，還要知覺到困難(如費(fèi)用等)，在行為改變的過程中還包括對(duì)外界環(huán)境支持的利用(如:社會(huì)支持、環(huán)境因素)和行為執(zhí)行的自我效能。HBM模式自創(chuàng)立以來，國內(nèi)外即將其應(yīng)用于健康促進(jìn)、預(yù)防保健或健康教育項(xiàng)目、行為干預(yù)等領(lǐng)域的研究，并將其廣泛地運(yùn)用于各種健康危險(xiǎn)行為的預(yù)測(cè)和改變，取得一定的成效［3-4］。

本文以HBM模式理論為指導(dǎo)，在進(jìn)行綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上為實(shí)驗(yàn)組患者設(shè)計(jì)個(gè)性化健康教育內(nèi)容后進(jìn)行干預(yù)，并將這種健康教育方法與一般健康教育的方法進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)兩種健康教育方法的不同效果。從表1可以看出，兩組患者上肢淋巴水腫發(fā)生率在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月無明顯差異，研究組患者6月和12月淋巴水腫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明基于HBM模式的健康教育干預(yù)可有效地降低乳腺癌淋巴清掃術(shù)后患肢淋巴水腫的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)后1個(gè)月時(shí)均有1例患肢淋巴水腫發(fā)生，這與周更蘇等［3］的研究結(jié)果一致，乳癌術(shù)后淋巴水腫可以發(fā)生在術(shù)后數(shù)天至數(shù)月，提示了早期對(duì)乳癌患者進(jìn)行上肢監(jiān)測(cè)的重要性。研究組乳癌患者在干預(yù)后淋巴水腫的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且淋巴水腫的程度均為輕度，而對(duì)照組患者在術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)了7例嚴(yán)重程度的淋巴水腫。研究發(fā)現(xiàn)淋巴水腫發(fā)生后輕度處于可逆期［2］，也就是說，研究組患者在后期進(jìn)行正規(guī)治療后，淋巴水腫的發(fā)生率還會(huì)再次降低。由于研究觀察時(shí)間有限、病例數(shù)少，如果進(jìn)行更大樣本的研究和更加長期的隨訪觀察，兩組在淋巴水腫的發(fā)生率和嚴(yán)重程度方面會(huì)產(chǎn)生更明顯的區(qū)別，而且可能會(huì)對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生更大影響。本研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的患者在術(shù)后半年到一年發(fā)生，之前也有研究報(bào)道類似結(jié)果［5-6］，提示早期監(jiān)測(cè)和長期隨訪亦非常重要。

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