原 超，范宗民，陳 曦，李 燕，伍 玥，李 貝，宋 昕，楊玉花，李學(xué)民，王立東1，#

1)鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院癌癥研究室鄭州450001 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省食管癌重點(diǎn)開放實(shí)驗(yàn)室鄭州450052 3)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院癌癥研究中心新鄉(xiāng)453003 4)鶴壁大河間衛(wèi)生院外科鶴壁458000 5)磁縣醫(yī)院病理科磁縣056500

近年來，西方國家有文獻(xiàn)［1］報(bào)道食管賁門交界部腺癌，包括賁門腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。雖然在我國尚缺乏賁門癌相關(guān)的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料，但是已有少量地區(qū)研究［2-3］顯示賁門癌的收治率呈逐年上升趨勢(shì)。賁門癌患者總體預(yù)后不佳，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查［4-6］，賁門癌患者術(shù)后 5 a生存率為25% ～30%。諸多文獻(xiàn)［7-9］表明浸潤程度，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及陽性轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)、范圍，分化程度，腫瘤大小，手術(shù)方式等是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。而各種因素中，又以有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及陽性轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)與預(yù)后關(guān)系最密切。作者旨在通過入戶問卷調(diào)查、電話隨訪和住院病理結(jié)果核查，分析淋巴結(jié)切除總數(shù)及陽性轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)對(duì)賁門癌患者術(shù)后生存的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象主要來自河南、河北、山西三省交界處的太行山賁門癌高發(fā)區(qū)。納入原則為賁門癌根治術(shù)后患者且有詳實(shí)的淋巴結(jié)分級(jí)記錄，患者術(shù)前均未接受任何放、化療。對(duì)診斷時(shí)間為1976年至2006年間部分資料完整、有明確聯(lián)系電話或住址的2 250例患者進(jìn)行隨訪，隨訪方式包括電話和入戶問卷調(diào)查。隨訪起點(diǎn)時(shí)間為行賁門癌手術(shù)當(dāng)日，隨訪截止時(shí)間為2011年12月20日。成功隨訪1 955例，失訪295例(86.8%)。1 955例中男1 485例，女 470 例，年齡 20～86(56.0±7.8)歲。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性與否依據(jù)病理結(jié)果。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0處理數(shù)據(jù)。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用Log-rank檢驗(yàn)比較不同的淋巴結(jié)切除數(shù)目組間及不同陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)組間的生存狀況，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性與陰性不同淋巴結(jié)切除數(shù)目的患者生存期比較 見圖1、2。1 386例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者中，淋巴結(jié)切除數(shù)目為1～3枚、4～6枚、7～9枚、≥10枚時(shí)，中位生存期分別為30、35、39和 63 個(gè)月，Log-rank 檢驗(yàn)，χ2=20.626，P ＜0.001。569例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者中，淋巴結(jié)切除數(shù)目為1～2枚、3～4枚、5～6枚、≥7枚時(shí)，中位生存期分別為156、168、212和202個(gè)月，Log-rank檢驗(yàn)，χ2=5.077，P=0.166。

2.2 賁門癌不同陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)的患者生存期比較 見圖3。陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)為1枚、2枚、3枚和大于3枚時(shí)，中位生存期分別為48、41、36和27 個(gè)月，Log-rank 檢驗(yàn)，χ2=25.771，P ＜0.001。

圖3 賁門癌不同陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)的患者的生存曲線

3 討論

研究［10］顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響賁門癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存的最主要因素之一，但正確評(píng)判淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移依賴于一定數(shù)量的淋巴結(jié)切除總數(shù)。Parsons等［11］的研究結(jié)果顯示淋巴結(jié)切除總數(shù)的增加可以明顯改善結(jié)腸癌患者的預(yù)后。Altorki等［12］的研究結(jié)果提示淋巴結(jié)切除總數(shù)的增加可以降低食管癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。Huang等［13］報(bào)道了轉(zhuǎn)移陰性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)同胃癌預(yù)后的關(guān)系，陰性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)越多，預(yù)后越好，而陰性淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)同淋巴結(jié)取材總數(shù)相關(guān)，淋巴結(jié)切除總數(shù)越多，檢測(cè)到的陰性淋巴結(jié)個(gè)數(shù)也越多。

作者發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)切除總數(shù)及陽性轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)是賁門癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。在所調(diào)查的1 386例賁門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者中，淋巴結(jié)切除總數(shù)≥10枚的患者的生存曲線明顯優(yōu)于切除總數(shù)為1～3枚、4～6枚和7～9枚者。然而，在調(diào)查的569例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者中，切除數(shù)目1～2枚、3～4枚、5～6枚和≥7枚的患者生存曲線差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)＞3枚的患者預(yù)后明顯差于轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)≤3枚的患者。造成這種現(xiàn)象的原因可能是:①淋巴結(jié)切除總數(shù)越多，陽性淋巴結(jié)被漏取的幾率就越小，被誤診為N0的可能性也就越小。同樣，即便已經(jīng)診斷為N1的患者，只有增加切除總數(shù)，才有可能把那些已經(jīng)被癌細(xì)胞浸潤，但沒有明顯外形改變的淋巴結(jié)切除掉，從而減少了殘余腫瘤細(xì)胞的數(shù)量，進(jìn)而減少術(shù)后復(fù)發(fā)率［13］。②淋巴結(jié)切除總數(shù)在某種程度上反映了手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平及認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，當(dāng)切除總數(shù)較多時(shí)，不僅切除了肉眼所見的腫大淋巴結(jié)，同時(shí)也進(jìn)行了更為縝密的全面檢查［14］。

綜上所述，淋巴結(jié)切除總數(shù)及陽性轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)是影響賁門癌患者預(yù)后的重要原因之一，淋巴結(jié)切除總數(shù)的增加，不僅提高淋巴轉(zhuǎn)移率，有助于正確判斷腫瘤分級(jí)，而且是與預(yù)后相關(guān)的保護(hù)因素。

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