駱助林，田伏洲，陳理國，王瑞豐，陳 龍，黃 竹，宋宗濤 (.成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科中心，四川 成都 60083;.解放軍第45醫(yī)院普通外科，四川成都 600)

膽囊結(jié)石是我國一種常見疾病，發(fā)病率10%以上，隨著人民生活水平的提高，膽囊結(jié)石的發(fā)病率還有繼續(xù)上升的趨勢。膽囊結(jié)石是否全部需要手術(shù)治療以及采用什么手術(shù)方式是當前膽道外科的熱點問題［1-2］。膽囊切除術(shù)運用于臨床已有100多年的歷史，是近代以來作為治療膽囊炎、膽囊息肉、膽囊結(jié)石等疾病的常規(guī)方法，然而近年來的研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除后對人體有多種不良影響，我們自2004年1月至2010年1月選擇80例膽囊結(jié)石患者，應(yīng)用腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡行保膽取石手術(shù)，與同期80例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者比較，保膽取石組療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組膽囊結(jié)石患者160例，其中腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)80例和腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石80例。腹腔鏡保膽取石組80例，其中B超診斷慢性結(jié)石性膽囊炎75例，膽囊管結(jié)石3例，結(jié)石嵌頓2例。保膽取石組病例的入選標準如下:患者年齡20～70歲，符合文獻［2］中有關(guān)膽囊結(jié)石診斷標準;膽囊B超顯示膽囊壁厚小于等于4 mm;膽囊收縮功能試驗顯示收縮功能良好(膽囊收縮功能檢測方法為B超膽囊功能檢測［3］，脂肪餐后2 h膽囊收縮大于等于30%)。排除標準:嚴重心肝肺功能障礙、凝血機制障礙、結(jié)核病活動期;上腹部手術(shù)史;合并急性膽囊炎、胰腺炎、膽總管結(jié)石等;懷孕期及哺乳期婦女。腹腔鏡膽囊切除組80例，其中B超診斷慢性結(jié)石性膽囊炎76例，膽囊管結(jié)石和結(jié)石嵌頓各2例。兩組年齡、病程、癥狀無顯著差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

保膽取石組:按照腹腔鏡手術(shù)常規(guī)進腹方法進腹后探查腹腔，觀察膽囊以及周圍粘連情況。如果膽囊壁薄且無炎癥表現(xiàn)則行保膽取石手術(shù)。剪開膽囊底部，經(jīng)右上腹孔放置膽道鏡進行取石。對于嵌頓于膽囊頸部的結(jié)石可以在內(nèi)鏡下碎石后取出［4］。取凈結(jié)石并仔細觀察確定無結(jié)石殘留，觀察確認膽囊管膽汁引流通暢后，4-0可吸引線縫合膽囊底部切口并包埋漿肌層。膽囊切除組:手術(shù)按照常規(guī)的腹腔鏡膽囊切除方法進行［5］。

1.3 統(tǒng)計指標和統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用及術(shù)后飲食恢復(fù)時間。保膽取石80例患者術(shù)后2年隨訪，復(fù)查統(tǒng)計下述指標:①B超膽囊收縮功能和膽囊壁厚度。②B超檢查結(jié)石復(fù)發(fā)。采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

所有膽囊結(jié)石患者均順利完成手術(shù)。全部保膽取石組病例均一期縫合膽囊底部切口，無膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，2例術(shù)后4天感右上腹隱痛，給予抗生素等藥物治療3天后疼痛消失。1個月后復(fù)查B超所有患者均未見膽囊或膽總管殘石。術(shù)后第2年復(fù)查膽囊壁厚度和膽囊收縮功能較術(shù)前明顯改善，術(shù)后隨訪2～8年膽結(jié)石復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率6.25%。膽囊切除組1例術(shù)后由于鈦夾脫落，出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血需再次手術(shù)重新結(jié)扎膽囊動脈;另13例患者出現(xiàn)不同程度的膽囊切除后腹瀉、腹部不適和疼痛。統(tǒng)計比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用、及術(shù)后飲食恢復(fù)時間(表1)。保膽取石組在手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用上與膽囊切除組無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);術(shù)中出血量、術(shù)后飲食恢復(fù)時間，保膽取石組明顯優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除(P＜0.05)。

表1 保膽取石組與膽囊切除組治療指標對比(±s，n=80)

表1 保膽取石組與膽囊切除組治療指標對比(±s，n=80)

*:與膽囊切除組比較，P＜0.05

手術(shù)方法 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血(mL)術(shù)后住院時間(d)術(shù)后飲食恢復(fù)(d)費用(千元)保膽取石組 42 ±12.214 ±6.8* 2.4 ±1.60.6 ±0.6*6.2 ±2.3膽囊切除組39 ±11.336 ±16.72.6 ±1.91.7 ±0.76.6 ±2.5

3 討論

膽石病的全球患病率在10%左右，其中膽囊膽固醇結(jié)石占大多數(shù)，是膽道疾病的主要類型［6］。近年來腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，膽囊切除術(shù)成為治療膽囊結(jié)石的“金標準”，但膽囊作為一個重要的消化免疫器官，切除后可出現(xiàn)多種不良后果［7］。膽囊切除術(shù)并發(fā)癥有［8］:①術(shù)后易出現(xiàn)消化不良、腹脹腹瀉和返流性胃炎;②導(dǎo)致周圍組織損傷:肝膽管、血管和胃腸損傷等;③術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)病率升高;④術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率增高等。北京大學(xué)北大醫(yī)院對比統(tǒng)計膽總管結(jié)石的發(fā)病率，切除膽囊和未切除膽囊的發(fā)生率為2∶1［9］。

保膽取石術(shù)近年來迅速發(fā)展，以避免膽囊切除后的各種并發(fā)癥和不良影響［10］，雖然保膽取石的長期并發(fā)癥尚無準確報道，但我們比較兩組手術(shù)情況，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石組在手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、住院費用上與膽囊切除組無統(tǒng)計學(xué)差異;術(shù)中出血量、術(shù)后飲食恢復(fù)時間，保膽取石組明顯優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除。較早開展的開腹直視下保膽取石術(shù)存在一定的復(fù)發(fā)率，文獻報道術(shù)后復(fù)發(fā)率高達30.0% ～43.2%［11］。隨著內(nèi)鏡學(xué)、影像學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展及其臨床應(yīng)用，特別是內(nèi)鏡技術(shù)問世以后，通過內(nèi)鏡可以直接看到肝內(nèi)外膽管和膽囊腔內(nèi)黏膜，在直視下可以清楚地取凈結(jié)石和息肉，明顯降低了殘留率，有學(xué)者［12-13］采用內(nèi)鏡微創(chuàng)直視下取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，報道復(fù)發(fā)率為5.39%。我們進行的腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，結(jié)石可用取石網(wǎng)將結(jié)石完整地取出膽囊，并且手術(shù)的全過程是在膽道鏡下操作，克服了外科手術(shù)的盲區(qū)，并且采取了許多防止復(fù)發(fā)的措施，術(shù)后第2年復(fù)查膽囊壁厚度和膽囊收縮功能較術(shù)前明顯改善，術(shù)后隨訪2～8年膽結(jié)石復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率6.25%，與張寶善等報道相似，明顯優(yōu)于開腹保膽取石手術(shù)。而且腹腔鏡下保膽取石術(shù)十分安全，不會發(fā)生膽囊切除術(shù)后免疫功能低下，也避免了大腸癌和膽總管結(jié)石等可能的并發(fā)癥。我們認為在嚴格選擇適應(yīng)證和排除禁忌證的情況下，經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)具有安全性高、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等特點，結(jié)石復(fù)發(fā)率較低，且可保留有功能的膽囊，若加上術(shù)后相關(guān)藥物治療，如statin抑制膽固醇合成和ezetimibe抑制腸道膽固醇攝取，可進一步降低保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率［14］。

［1］ 劉衍民.保留膽囊手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)術(shù)式的選擇［J］.中華普通外科手術(shù)學(xué)雜志，2008，2(3):259 －262.

［2］ 段世剛，洪 明，張 云，等.腹腔鏡聯(lián)合開腹膽道探查器行膽總管探查取石的臨床應(yīng)用［J］.中華消化外科雜志，2011，10(4):303－304.

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