鄭開蘭 (重慶市東華醫(yī)院五官科，重慶 400032)

白內障是由多種因素引起晶狀體代謝紊亂，晶狀體蛋白變性，導致晶狀體渾濁。白內障發(fā)展至一定程度需要手術進行治療。白內障手術經(jīng)歷了單純白內障摘除術、保留囊袋的白內障囊外摘除術、小切口白內障囊外摘除術及最近超聲乳化白內障手術等幾個階段，從防盲治盲向屈光手術過度。隨著超聲乳化設備的發(fā)展和人工晶狀體的研發(fā)。微切口超聲乳化白內障手術彰顯其安全、有效、微創(chuàng)等優(yōu)勢，成為目前白內障手術的主流趨勢［1］。為了研究微切口超聲乳化白內障手術的臨床應用效果，本研究對我院368例微切口超聲乳化白內障手術療效進行了回顧性分析，并與小切口超聲乳化白內障手術326例及小切口非超聲乳化白內障手術308例進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2005年1月至2006年12月進行小切口非超聲乳化白內障手術患者308例作為A組，其中男164例，女142例，年齡26～84歲，平均57.3歲。老年性白內障228例，先天性白內障38例，外傷性白內障25例，其他白內障17例;成熟期225例，過熟期83例。2007年1月至2008年12月小切口超聲乳化白內障手術326例為B組，其中男184例，女142例，年齡22～86歲，平均57.8歲。老年性白內障232例，先天性白內障42例，外傷性白內障34例，其他白內障18例;成熟期236例，過熟期80例。2009年1月至2010年12月微切口超聲乳化白內障手術368例為C組，其中男206例，女162例，年齡18～84歲，平均57.2歲。老年性白內障243例，先天性白內障52例，外傷性白內障42例，其他白內障31例;成熟期252例，過熟期114例。各組患者年齡及性別構成無顯著差異。

1.2 材料與設備

人工晶體來自美國博士倫公司，硬性聚甲基丙烯酸甲醋(PMMA)人工晶體采用 MZ30AT型，折疊式人工晶體采用SN60AT型，光學直徑為5.5 mm。超聲乳化儀采用美國MTP全自動超聲乳化儀。超聲乳化針頭、灌注式劈核器、15°穿刺刀和1.8 mm/3.0 mm一次性專用刀均來自美國博士倫公司。

1.3 術前檢查

常規(guī)檢查患者光定位、辨色力、固視性質及隨行能力。用DGH2000型眼用A型超聲生物測量儀測量眼軸長度及萊卡角膜曲率計測量角膜曲率，用SRK/T人工晶狀體屈光度計算程序計算每個患者所需植入的人工晶狀體屈光度。

1.4 手術方法

A組:對患者進行表面麻醉后，在眼科顯微鏡下距角鞏膜緣后反眉字鞏膜板層做1個5.5 mm左右切口，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊、水分離。將晶狀體核脫位于前房，娩出晶狀體核，沖洗凈殘余皮質，植人工晶狀體于囊袋內，自行關閉切口。B組:采用3.0 mm刀，及15°穿刺刀做顳上、鼻上方透明角膜緣內主、輔助切口，前房注入黏彈劑后環(huán)形撕囊，水分離，原位超聲乳化晶狀體核，用自制劈核鉤劈核，注吸皮質后植入晶狀體，關切口。C組:用1.8 mm一次性專用刀在術眼2點鐘做1.8 mm透明角膜切口，用15°穿刺刀10點鐘方向做0.5 mm輔助切口，前房注人粘彈劑。連續(xù)環(huán)行撕囊，水分離晶狀體皮質與晶狀體核，行爆破式超聲乳化術，用皮質注吸器械吸除晶狀體皮質，推注器推注折疊型人工晶體于囊袋內，抽吸粘彈劑，輔助切口注水，切口自行關閉。

1.5 觀察指標

術后對患者進行隨訪1個月，觀察各組患者術后1 d、1周、1個月的視力情況;術后并發(fā)癥，包括角膜水腫、虹膜脫出、后囊膜破裂、前房虹膜反應、后囊膜渾濁;術中前房穩(wěn)定性(術中出現(xiàn)角膜皺著或前房塌陷);術后1個月內復發(fā)情況;患者滿意度調查，采用自制患者滿意度調查表進行。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件進行描述性檢驗，統(tǒng)計各陽性指標的發(fā)生率，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組術后視力情況對比

術后第1天，各組視力有不同程度恢復，其中C組視力恢復至0.5以上患者所占比例顯著高于A組和B組(χ2=6.89，4.32;P＜0.05)。術后1周C組患者視力恢復至0.5以上比例均顯著高于 A 組或 B 組(χ2=5.36，3.98;P＜0.05)。術后1 個月復查視力發(fā)現(xiàn)視力在0.5或以上者各組相比差異無顯著性(χ2=1.68，1.38;P＞0.05)。另外，A 組術后 1 d、1 周視力恢復至0.5以上者所占比例均分別低于B組，見表1。

表1 各組患者術后視力恢復情況對比

表2 各組并發(fā)癥發(fā)生率對比

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況

各組患者均有不同程度的并發(fā)癥發(fā)生，其中角膜水腫在C組的發(fā)生率均顯著低于 A組和 B組 (χ2=8.64，6.32;P＜0.05);C組虹膜脫出發(fā)生率均顯著低于A組和B組(χ2=8.86，6.46;P＜0.05);后囊膜破裂、前房虹膜反應、后囊膜渾濁在C組的發(fā)生率分別均分別顯著低于A組或B組。A組與B組相比，各并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異，見表2。

2.3 各組術中前房穩(wěn)定性

C組術中18例出現(xiàn)前房塌陷，92例出現(xiàn)輕微角膜塌陷，其余258例術中保持前房穩(wěn)定;A組26例術中出現(xiàn)前房塌陷，108例出現(xiàn)輕微角膜塌陷，174術中保持前房穩(wěn)定;B組20例術中出現(xiàn)前房塌陷，112例出現(xiàn)輕微角膜塌陷，194術中保持前房穩(wěn)定。各組術中前房穩(wěn)定性相比，C組顯著高于 B組和 A組(χ2=5.64，4.86;P＜0.05)。

2.4 各組術后復發(fā)情況及滿意度調查

術后1個月內共有15例患者復發(fā)，其中A組5例，B組4例，C組6例，各組復發(fā)率相比均無顯著差異(P＞0.05)。術后患者滿意度調查分析發(fā)現(xiàn)，C組滿意度為96.5%(355/368)，A組滿意度為87.0%(268/308)，B 組為92.6%(302/326)。C 組滿意度顯著高于 A 組及 B 組(χ2=4.86，4.32;P＜0.05)。

3 討論

白內障手術的目標是最大限度地縮小手術切口，盡可能地獲得術后最佳視功能［2］。隨著白內障手術的不斷改進，其切口由最初的10～12 mm改良為小切口(5.5 ～6 mm)直至微切口(1.8 ～ 2.4 mm)［3］。近年來，超聲乳化儀器及折疊式人工晶體的發(fā)明，使超聲乳化白內障吸除聯(lián)合人工晶體植入術成為白內障手術的主導趨勢。我院在熟練掌握小切口白內障囊外摘除術的基礎上，引進超聲乳化儀器設備，經(jīng)由標準同軸超聲乳化白內障吸除術逐漸過渡到同軸微切口超聲乳化白內障手術。

同軸微切口超聲乳化白內障手術通過1.8～2.4 mm的透明角膜切口完成，與標準同軸超聲乳化白內障手術相比，操作方法無明顯區(qū)別，手術器械上除超聲乳化針頭、灌注或抽吸針頭及套管縮小外，其余手術器械均無差異［4-5］。本研究發(fā)現(xiàn)，同軸微切口超聲乳化白內障手術患者術后視力恢復快于小切口白內障手術及標準超聲乳化白內障手術，這主要得益于手術切口縮小、手術源性散光減少，且散光狀態(tài)更早穩(wěn)定［6］。對于同軸微切口手術，較小管徑的手術器械與縮小的切口相匹配，在灌注套管的保護下，微切口手術充分顯示出切口閉合良好、恢復迅速等優(yōu)點。

本研究結果同時提示，與小切口白內障手術及標準超聲乳化白內障手術相比，同軸微切口超聲乳化白內障手術并發(fā)癥較少，并且提高了術中前房穩(wěn)定性。由于手術切口縮小，通過切口溢出的黏彈劑減少，可有效提高前房的穩(wěn)定性，同時，縮小的切口也可減少灌注液的外流，有效地保證了前房的穩(wěn)定性，降低了手術并發(fā)癥的發(fā)生率［7-8］。值得注意的是，為防止超聲乳化過程中針頭產生的熱量引起切口熱灼傷，手術過程中也必須允許灌注液不斷沖刷切口以帶走部分熱量，降低切口局部溫度［9-14］。通過隨訪發(fā)現(xiàn)，同軸微切口超聲乳化白內障手術的復發(fā)率與標準切口超聲乳化白內障手術及小切口白內障手術相比無顯著差異，并且患者滿意度較高。

總之，同軸微切口超聲乳化白內障手術切口縮小，視力恢復快，并發(fā)癥減少，可保持術中前房穩(wěn)定性，患者滿意度高，是白內障手術的發(fā)展趨勢。

［1］ 劉奕志.微切口超聲乳化白內障手術的發(fā)展及現(xiàn)狀［J］.中山大學學報(醫(yī)學科學版)，2010，31(6):731 －735.

［2］ 車敬斌，趙剛平，余建洪.微切口白內障超聲乳化術的臨床研究進展［J］.國際眼科雜志，2012，12(2):257 －259.

［3］ West S.Epidemiology of Cataract:Accomplishments over 25 years and future directions［J］.Ophthalmi Epidemiol，2007，14(4):173 －178.

［4］ Berdahl JP，DeStafeno JJ，Kim T.Corneal wound architecture and integrity after phacoemulsification:Evaluation of coaxial，microincision coaxial and microincision bimanual techniques［J］.J Cataract Refract Surg，2007，33(3):510 －515.

［5］ Hayashi K，Yoshida M，Hayashi H.Postoperative corneal shape changes:microincision versus smallincision coaxial cataract surgery［J］.JCataract Refract Surg，2009，35(2):233 －239.

［6］ 姚 克，王 瑋，吳 煒，等.同軸1.8 mm微切口超聲乳化白內障手術臨床效果評價［J］.中華眼科雜志，2011，47(10):903 －907.

［7］ Crema AS，Walsh A，Yamane Y，et al.Comparative study of coaxial phacoemulsification and microincision cataract surgery:one-year followup［J］.JCataract Refract Surg，2007，33(6):1014 －1018.

［8］ Xia Y，Liu X，Luo L，et al.Early changes in clear cornea incision after phacoemulsification:an anterior segment optical coherence tomography study［J］.Acta Ophthalmol，2009，87(7):764 － 768.

［9］ Kurz S，Krummenauer E，Gabraet P，et al.Biaxial microincision versus coaxial small-Incision clear cornea cataract surgery［J］.Ophthalmology，2006，113(6):1818 －1826.

［10］ Cook C，Carrara H，Myer L.Phaco-emulsification versus manual smallincision cataract surgery in South Africa［J］.S Afr Med J，2012，102(6):537－540.

［11］ Kim EC，Byun YS，Kim MS.Microincision versus small-incision coaxial cataract surgery using different power modes for hard nuclear cataract［J］.JCataract Refract Surg.2011，37(10):1799 － 1805.

［12］ Mathew PT，David S，Thomas N.Endothelial cell loss and central corneal thickness in patients with and without diabetes after manual small incision cataract surgery［J］.Cornea，2011，30(4):424 －428.

［13］ Tan CS，Venkatesh R.Manual small incision cataract surgery in the U-nited Kingdom［J］.Int Ophthalmol，2011，31(1):1 －2.

［14］ Ghosh S，Roy I，Biswas PN，et al.Prospective randomized comparative study of macular thickness following phacoemulsification and manual small incision cataract surgery［J］.Acta Ophthalmol，2010，88(4):e102－106.