倪兆慧 陳 雅

持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)、日間不臥床腹膜透析(DAPD)是常見的腹膜透析(PD)的兩種模式,其臨床效能的判定是多方面的綜合評定。本文將介紹這兩種透析模式、臨床效能判定及兩者間的比較。

CAPD、DAPD模式簡介

PD因其在保護殘腎功能(RRF)、血流動力學(xué)相對穩(wěn)定、無需抗凝、操作簡便和費用相對較低等方面具有相對優(yōu)勢而日益成為終末期腎病(ESRD)患者的首選腎臟替代方法之一。

PD常用的治療模式有CAPD、DAPD,間歇性腹膜透析(IPD)、持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)、夜間間歇性腹膜透析(NIPD)及潮式腹膜透析(TPD)。PD治療模式根據(jù)患者的腹膜轉(zhuǎn)運特性、尿素清除指數(shù)(Kt/V)及肌酐清除率(Ccr)、營養(yǎng)狀態(tài)和RRF來決定,其中CAPD是目前國內(nèi)外PD患者主要的透析模式,而DAPD也可以適用于一部分PD患者。

CAPD在近30年來已作為ESRD PD患者的長期維持治療模式,適用于大部分患者。常規(guī)的CAPD模式每天交換3～5次,每次透析液量為1.5～2L,透析液日間留腹時間為4～6h,夜間留腹10～12h。DAPD的透析劑量可與CAPD相同,但透析只在日間進行,夜間排空腹腔。其主要適合于一些腹膜高轉(zhuǎn)運及超濾不良患者。但在患者RRF進行性喪失時,易出現(xiàn)毒素的透析不充分,一般不建議作為PD維持治療模式。

透析效能的評估

PD充分性需從PD患者臨床狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、溶質(zhì)清除情況等方面綜合評定。臨床狀態(tài)包括有無尿毒癥蓄積癥狀如惡心嘔吐、失眠,有無水鈉潴留臨床表現(xiàn)或生化異常,酸堿、電解質(zhì)平衡及鈣磷代謝。營養(yǎng)狀況包括生化檢測(如白蛋白、前白蛋白)、主觀綜合性營養(yǎng)評估法(SGA)、蛋白氮呈現(xiàn)率(PNA)、蛋白質(zhì)分解代謝率(PCR)、每日蛋白質(zhì)攝入(DPI)和人體測量。溶質(zhì)清除則包括Kt/V及Ccr。

CAPD與DAPD的臨床效能比較

臨床上,常用腹膜平衡試驗(PET)評估患者腹膜轉(zhuǎn)運特性,并以此作為透析處方調(diào)整的依據(jù)。根據(jù)PET試驗的結(jié)果,將患者的腹膜轉(zhuǎn)運類型分為高轉(zhuǎn)運、高平均轉(zhuǎn)運、低平均轉(zhuǎn)運及低轉(zhuǎn)運四種。對于高轉(zhuǎn)運患者,由于腹膜對葡萄糖的平衡作用快,對血清肌酐(SCr)清除力強,但超濾能力差,故適合短時透析如NIPD、DAPD等。高平均轉(zhuǎn)運的患者,因腹膜對SCr的清除及脫水作用適中,故適合做CCPD或標準CAPD,其透析量可根據(jù)體表面積及RRF情況做適當調(diào)整。低平均轉(zhuǎn)運患者,腹膜平衡作用慢,初期可行CCPD或標準CAPD,當RRF喪失時,宜行大劑量CAPD方式。低轉(zhuǎn)運患者,PD超濾良好,但腹膜對尿毒癥毒素的清除能力差,故宜行大劑量CAPD或血液透析。

由于CAPD日間留腹時間短,可同時兼顧毒素和水分的清除,夜間留腹時間長,可充分清除小分子毒素和一定中分子毒素,所以適合大部分高轉(zhuǎn)運、高平均轉(zhuǎn)運、低平均轉(zhuǎn)運和低轉(zhuǎn)運患者的長期維持性透析。上海仁濟醫(yī)院自1985年建立PD室以來,PD人數(shù)逐年增長,現(xiàn)有長期PD患者約350例。其中使用CAPD模式的超過90%,均使用2L透析液。總的Kt/V(腹膜Kt/V及殘腎Kt/V總和)能達到2.2,2年內(nèi)的透析劑量中位數(shù)為6L。在2008年我科的一項與加拿大多倫多總醫(yī)院的PD患者對比研究中顯示,我科PD患者1、2、3及5年的生存率分別為90%、79%、71%及64%,與加拿大無顯著差異。1、2、3和5年的技術(shù)生存率分別為92%、88%、85%和73%,明顯高于加拿大患者。同時,腹膜炎的發(fā)生率為平均每60.6個患者月一次,明顯低于加拿大PD患者。在2009年,仁濟PD患者平均掉隊時的治療時間為45個月,明顯高于全國及上海的平均數(shù)據(jù)。

雖然CAPD可以使得大部分患者達到透析充分并且長期預(yù)后良好,但是由于夜間留腹時間長,一些高轉(zhuǎn)運患者對于水分的超濾會受到影響,容易造成容量超負荷。CAPD患者死亡的主要原因之一是心血管疾病。透析不充分可使心血管疾病的危險性增加。導(dǎo)致CAPD患者心血管疾病的發(fā)病率增加的另一個重要原因是容量負荷增加及高血壓,此時可使心臟的前后負荷加重,血管壁受損,因而發(fā)生動脈硬化和左室肥厚。部分CAPD患者腹膜超濾功能減退,導(dǎo)致液體潴留,此種情況與腹膜轉(zhuǎn)運特性改變有關(guān)。腹膜轉(zhuǎn)運特性的改變與PD液生物不相容性及反復(fù)發(fā)作的腹膜炎有關(guān)。這些都會影響PD患者的生存率及長期預(yù)后。與CAPD相比,DAPD由于PD液留腹時間短而且夜間干腹,因此水分清除相對效能高,適合于高轉(zhuǎn)運患者和一些超濾衰竭患者及部分急性腎損傷患者。但是由于夜間干腹,透析液留腹時間短,長期維持透析會導(dǎo)致患者小分子毒素和中分子毒素的清除不足,尤其當患者RRF丟失后,不適合長期維持性透析。

目前國內(nèi)關(guān)于CAPD與DAPD透析效能比較的研究并不多。有小樣本單中心短程研究顯示對有RRF的ESRD患者用小劑量DAPD的PD方案顯示也有較好透析效果,尤其對患者尿量的影響小于標準CAPD方案。