許秋平，周 民，陳 珩

逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)已廣泛用于臨床，過去通?？梢栽谇逍严峦瓿刹僮?，但在置鏡過程中常對患者的咽喉、胃腸造成一定的刺激，并對內(nèi)臟有牽拉反應(yīng)，患者常常會發(fā)生嗆咳、惡心、嘔吐等，尤其是老年人，可能出現(xiàn)不能耐受或心血管意外事件［1］;而其手術(shù)體位特殊，要求患者俯臥體位，靜脈麻醉的安全性也是人們擔(dān)心的問題［2-3］。筆者比較了兩種不同靜脈麻醉方式用于老年人ERCP 的情況，旨在探討一種安全有效的全憑靜脈麻醉方法，以提高老年患者對ERCP 檢查治療的耐受性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級、年齡60 ～75歲、需行ERCP 的患者60 例，男42 例，女18 例，體重45 ～80 kg，其中合并高血壓病26 例、冠心病10例、糖尿病16 例、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯10 例、房性期前收縮3 例。隨機分成2 組，恒速組(Ⅰ組，30 例)和TCI 組(Ⅱ組，30 例)。排除標(biāo)準(zhǔn):近期有呼吸道感染或合并嚴重呼吸道疾病患者;半年內(nèi)有心梗發(fā)作病史者;心動過緩者(基礎(chǔ)心電圖HR ＜55次/min)。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均詳細詢問病史并完善相關(guān)檢查，簽署麻醉知情同意書。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，禁食禁飲。合并高血壓或冠心病的患者，應(yīng)常規(guī)服藥至手術(shù)當(dāng)日，手術(shù)當(dāng)日晨血壓應(yīng)維持在平常水平。糖尿病患者空腹血糖不得高于11.1 mmol/L。

入室后開放靜脈通道，靜滴乳酸林格氏液。多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2。常規(guī)準(zhǔn)備麻醉機、吸引器、氣管導(dǎo)管、咽喉鏡及急救搶救藥品。所有患者麻醉前靜注戊乙醛醚(長托寧)0.05 mg(青光眼患者除外)。取俯臥位，右肩下及腹部墊一軟枕，帶口圈，鼻導(dǎo)管給氧(3 L/min)。

兩組均先靜注舒芬太尼，按0.1 μg/kg 給予負荷誘導(dǎo)劑量，后恒速按0.15 μg/(kg·h)輸注維持。兩組病例所使用的丙泊酚為50 mL∶500 mg 玻璃預(yù)充注射器(AstraZeneca 公司)。Ⅰ組按2 ～4 mg/kg手控勻速推注丙泊酚，待患者睫毛反射消失后，接恒速泵按1.5 ～2 mg/kg維持，每次增減量為0.1 mg/kg。Ⅱ組使用丙泊酚靶控輸注泵(Gresby 3500 型)，以3 ～4 μg/mL 濃度進行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后減至誘導(dǎo)量1/2 的速度維持，每次增減量為0.5 μg/mL。兩組術(shù)中視患者反應(yīng)隨時調(diào)節(jié)速率，維持一定的麻醉深度。術(shù)中如SBP 下降至100 或低于基礎(chǔ)值20%給予麻黃素;心率低于60 次/min 給予阿托品;SpO2低于92%者，暫停手術(shù)，改面罩加壓給氧。

1.3 觀察指標(biāo)［4］①麻醉前(T0)、意識消失(睫毛反射消失，T1)、進鏡(T2)、乳頭切開(T3)、退鏡(T4)、意識恢復(fù)(呼之睜眼，T5)等6 個時間點的平均動脈壓(MAP)、指脈搏氧飽和度(SpO2)、心率(HR)及呼吸頻率(RR);②意識消失時間(從靜注藥物至睫毛反射消失)、意識恢復(fù)時間(從停藥至呼之睜眼)、手術(shù)操作時間、丙泊酚總用量及舒芬太尼總用量;③麻醉期間不良事件及麻醉后并發(fā)癥，如肢體扭動、呼吸抑制、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件包處理。計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗，組內(nèi)比較用方差分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組間性別、年齡、身高、體重、術(shù)前合并癥等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

2.2 兩組治療前后生命體征比較 麻醉前兩組間MAP、HR、RR、指脈搏SpO2等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;在麻醉維持期間，T1時點恒速組(Ⅰ組)的RR、指脈搏SpO2均低于麻醉前(T0)及Ⅱ組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

2.3 兩組手術(shù)及蘇醒時間、丙泊酚用量比較 兩組在麻醉誘導(dǎo)時間、手術(shù)時間、丙泊酚及舒芬太尼總用量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但Ⅱ組意識恢復(fù)時間明顯短于恒速Ⅰ組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者各時點MAP、HR、RR、SpO2 比較(±s)

表1 兩組患者各時點MAP、HR、RR、SpO2 比較(±s)

注:與Ⅱ組比較，* P ＜0.05;與T0 比較，#P ＜0.05

組別例數(shù)T0T1T2T3T4T 5 2.2 ±25.08.20 ±13.0(mmHg)Ⅱ組3083.6 ±19.068.9 ±18.270.5 ±15.572.2 ±13.974.1 ±15.082.2 ±15.5 HRⅠ組3088.7 ±16.370.4 ±14.778.8 ±17.280.9 ±16.780.2 ±12.484.2 ±15.2(次/min)Ⅱ組3085.6 ±14.076.3 ±12.677.8 ±18.08.40 ±12.080.1 ±15.280.2 ±18.5 RRⅠ組3016.2 ±3.010.3 ±2.0* #13.2 ±4.013.2 ±5.014.6 ±3.015.2 ±2.0(次/min)Ⅱ組3016.5 ±2.013.5 ±4.014.2 ±5.014.4 ±2.014.2 ±1.016.4 ±3.0 SpO2Ⅰ組3097.8 ±1.492.4 ±1.2* #95.5 ±1.496.2 ±1.596.8 ±1.897.2 ±1.2(%)Ⅱ組3097.6 ±1.895.2 ±1.196.1 ±1.997.2 ±1.297.5 ±MAPⅠ組3082.9 ±12.565.4 ±12.568.2 ±18.872.8 ±16.47 1.697.8 ±1.4

表2 兩組患者麻醉誘導(dǎo)時間、手術(shù)時間和蘇醒時間比較(±s)

表2 兩組患者麻醉誘導(dǎo)時間、手術(shù)時間和蘇醒時間比較(±s)

注:與Ⅱ組比較，* P ＜0.05

組別例數(shù)意識消失時間(s)手術(shù)時間(min)意識恢復(fù)時間(min)丙泊酚總用量(mg)舒芬太尼總用量(μg)Ⅰ組3041.60 ±10.2060.24 ±14.708.20 ±5.00*400.40 ±34.7010.28 ±5.50Ⅱ組3043.30 ±12.1062.50 ±9.205.60 ±2.20420.30 ±14.309.44 ±6.55

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況 兩組有6 例(Ⅰ組5 例，Ⅱ組1 例)患者出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)托起下頜或適當(dāng)改變體位后緩解［5］。Ⅱ組體動反應(yīng)患者例數(shù)比Ⅰ組少，兩組在循環(huán)變化及惡心嘔吐發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

丙泊酚復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥靜脈麻醉由于操作簡單、安全性高、患者蘇醒迅速且完全而廣泛應(yīng)用于各種無痛技術(shù)［6］。其對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用與輸注速度及劑量有關(guān)，短時間快速推注或長時間大劑量使用，常常出現(xiàn)呼吸抑制及低血壓和心動過緩等表現(xiàn)。同時，由于ERCP 要求俯臥位，體位受限，患者潮氣量下降，麻醉狀態(tài)下更容易出現(xiàn)氧供低的表現(xiàn)。本研究中，兩組病例在注射丙泊酚后，生命體征均有不同程度下降。但恒速推注丙泊酚的高齡患者，在誘導(dǎo)后其HR、RR 及指脈搏SpO2的下降幅度均大于TCI 組。

舒芬太尼是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，同時也是一種特異性μ 受體激動劑，有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，可同時保證足夠的心肌氧供，其鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的7 ～10 倍，但對呼吸抑制較輕［7］。高齡患者隨年齡的增長，整個呼吸及心血管系統(tǒng)順應(yīng)性下降，心肺代償功能下降，在麻醉期間易發(fā)生重要功能失代償，突發(fā)急性心腦血管意外［8-9］。由于老年人藥代動力學(xué)特征不同于青壯年，麻醉后丙泊酚的藥物全身清除率下降，劑量使用必須謹慎，以預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生［10］。

本文結(jié)果表明，與丙泊酚恒速靜注患者比較，丙泊酚靶控輸注患者由于血藥濃度恒定，其麻醉過程平穩(wěn)，對循環(huán)和呼吸的干擾較小，不良反應(yīng)輕，麻醉安全性和可控性高。因此，對于老年患者采用TCI 靶控輸注是一種理想的選擇。

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