湯 潔，張 錦

Supreme 喉罩(The Laryngeal Mask Company Limited，新加坡)是于2007 年應(yīng)用于臨床的一次性雙管喉罩，其結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)與咽喉部解剖更加匹配［1］。因其對(duì)通氣罩的改進(jìn)及引流管的增加，在喉罩置入后形成了兩個(gè)彼此銜接的密封腔，即通氣罩將喉部密封與通氣管道相通;通氣罩前端將食管上括約肌開(kāi)口部密封與引流管相通。經(jīng)Supreme 喉罩的引流管放置胃管，可防止術(shù)中胃脹氣及胃內(nèi)容物反流，麻醉結(jié)束時(shí)需與喉罩一同拔除。而在某些外科手術(shù)中，需術(shù)前經(jīng)鼻放置胃管以便于圍術(shù)期胃腸減壓，對(duì)于該類患者能否直接插入Supreme 喉罩有待研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。擇期全麻下擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為經(jīng)Supreme 喉罩引流管放置胃管組(Ⅰ組，29 例)和術(shù)前經(jīng)鼻放置胃管組(Ⅱ組，31 例)。入選標(biāo)準(zhǔn)為ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡24 ～62 歲，體重52 ～75 kg，Mallampati 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)為有氣道高反應(yīng)性疾病、胃食管反流性疾病、飽胃、預(yù)計(jì)有困難氣道和BMI ＞30 kg/m2。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測(cè)指標(biāo) 兩組患者術(shù)前均禁食水7 ～8 h，術(shù)前30 min 肌肉注射阿托品0.5 mg。入室后建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)心率、血壓及脈搏血氧飽和度。根據(jù)體重選擇喉罩型號(hào)(體重30 ～50 kg選用3 號(hào)，體重50 ～70 kg 選用4 號(hào)，體重＞70 kg選用5 號(hào))，喉罩的背側(cè)面均勻涂抹利多卡因乳膏(北京紫光制藥有限公司)?；颊哐雠P位，頭部墊高呈嗅花位。充分給氧去氮3 min 后行麻醉誘導(dǎo)，予芬太尼2 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg 靜脈注射。待患者意識(shí)消失、睫毛反射消失、下頜松弛后置入喉罩。喉罩置入成功的標(biāo)準(zhǔn)為雙側(cè)胸廓起伏良好，聽(tīng)診雙肺可聞及清晰的呼吸音，呼氣末二氧化碳波形出現(xiàn)，氣道峰壓在正常范圍，無(wú)氣體從引流管或口腔漏出。連接麻醉環(huán)路，妥善固定喉罩，行機(jī)械通氣(潮氣量8 ～10 mL/kg，呼吸頻率10 ～12 次/min)。Ⅰ組通過(guò)喉罩引流管緩慢置入胃管(利多卡因乳膏潤(rùn)滑)，若經(jīng)胃管吸引可見(jiàn)胃液提示胃管放置成功。Ⅱ組術(shù)前放置胃管并妥善固定，充分吸引后置入喉罩。兩組胃管均連接負(fù)壓吸引盒引流胃內(nèi)容物。用纖維支氣管鏡觀察聲門(mén)暴露情況。

記錄兩組喉罩置入的時(shí)間(從開(kāi)始置入到取得有效通氣的時(shí)間);首次置入成功率;測(cè)定氣道密封壓(停止機(jī)械通氣，麻醉機(jī)APL 閥設(shè)定為40 cmH2O，將氧氣流量調(diào)至3 L/min，使呼吸環(huán)路內(nèi)壓力逐漸升高，直至口咽部出現(xiàn)漏氣時(shí)的氣道壓即為氣道密封壓。當(dāng)氣道壓力超過(guò)40 cmH2O 時(shí)停止測(cè)試，氣道密封壓記為40 cmH2O);纖維支氣管鏡視野顯露評(píng)分(1 分:聲門(mén)全暴露，視野中無(wú)會(huì)厭;2 分:聲門(mén)大部分暴露，可見(jiàn)到會(huì)厭尖或會(huì)厭腹面;3 分:聲門(mén)部分暴露，可見(jiàn)會(huì)厭背面;4 分:聲門(mén)不可見(jiàn)，見(jiàn)下垂的會(huì)厭或其他組織)。記錄置入喉罩后和氣腹后氣道峰壓(Ppeak)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)的變化。記錄喉罩拔除后罩體內(nèi)是否有血液或反流物，記錄術(shù)后24 h 內(nèi)咽喉痛、吞咽困難和聲音嘶啞等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組喉罩置入情況和氣道密封壓的比較兩組喉罩置入時(shí)間、首次置入成功率、喉罩密封壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者纖維支氣管鏡視野顯露評(píng)分比較兩組喉罩置入后和氣腹后Ppeak 和PETCO2均在正常范圍，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組纖維支氣管鏡視野顯露評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組喉罩置入情況和氣道密封壓的比較

表3 兩組患者纖維支氣管鏡視野顯露評(píng)分的比較(例)

2.4 兩組罩體內(nèi)帶血及反流物和術(shù)后不良反應(yīng)比較 兩組罩體內(nèi)帶血、反流物和術(shù)后不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組罩體內(nèi)帶血、反流物和術(shù)后不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

腹腔鏡手術(shù)時(shí)，二氧化碳?xì)飧乖斐筛骨粌?nèi)壓增高且膈肌上移，胸肺順應(yīng)性減少30% ～50%，Ppeak 升高，因此，對(duì)腹腔鏡手術(shù)的呼吸管理要求更高，臨床上常常選擇氣管內(nèi)插管進(jìn)行全身麻醉，但許多患者術(shù)后出現(xiàn)咽喉痛等不適癥狀［2］。喉罩的使用減少了因氣管插管對(duì)咽喉部造成的損傷，但以往的喉罩在置入方便性和口咽部密閉性等方面的局限限制了其在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用。Supreme 喉罩結(jié)合了第一代Unique 喉罩防止交叉感染的一次性使用、第二代Fastrach 喉罩無(wú)需手指進(jìn)入口腔輔助插入和第三代Proseal 喉罩氣管食管分開(kāi)管理的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，可調(diào)節(jié)的充氣式罩囊能更好地滿足人體解剖的差異性，在喉咽部形成有效的密封區(qū)域，使咽部漏氣壓較前兩代喉罩明顯提高而囊內(nèi)壓降低［3-4］，可在耐受較高壓力正壓通氣的同時(shí)，減少對(duì)口咽部的損傷，擴(kuò)大了臨床適應(yīng)證。姚彤等［5］研究表明，Supreme 喉罩可安全用于婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中，能夠達(dá)到與氣管插管相同的通氣效果，操作簡(jiǎn)便，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。Bele?na 等［6］研究結(jié)果顯示，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，Supreme 喉罩是安全有效的通氣設(shè)備，且術(shù)后不良反應(yīng)少。

本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，對(duì)于術(shù)前置入鼻胃管的腹腔鏡手術(shù)患者，Supreme 喉罩易于置入，氣道密封性可靠，不影響胃管引流，通氣效果與經(jīng)Supreme 喉罩放置胃管的情況無(wú)顯著差異;首次置入成功率高，纖維支氣管鏡視野顯露評(píng)分較高，口咽部暴露較好。兩組患者罩體內(nèi)帶血及反流物和術(shù)后不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Brimacombe 等［7］研究表明，經(jīng)鼻成功放置胃管后再置入Proseal 喉罩，并不影響喉罩置入和通氣效果。楊寧等［8］報(bào)道，i-gel 喉罩可安全有效地應(yīng)用于術(shù)前置入鼻胃管的腹腔鏡手術(shù)患者的氣道管理。本文結(jié)果與上述研究一致。但理論上該方法需考慮以下幾個(gè)方面的影響:(1)喉罩的置入可能會(huì)受阻;(2)因咽腔結(jié)構(gòu)的改變，喉罩對(duì)氣道及胃腸道的密封性可能降低;(3)由于下咽部空間縮小而增加了機(jī)械性氣道梗阻的發(fā)生率;(4)罩體和咽部組織擠壓胃管變形而影響其引流功能;(5)放置喉罩前先將鼻胃管妥善固定，防止喉罩置入時(shí)將口咽部的胃管向下?tīng)孔?，改變其深度?/p>

綜上所述，對(duì)于術(shù)前置入鼻胃管的腹腔鏡手術(shù)患者，Supreme 喉罩操作簡(jiǎn)便，氣道密封性可靠，通氣效果好，不影響胃管引流，不良反應(yīng)少，可安全有效地用于該類患者的氣道管理。

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［2］ 張艷菊，劉馨燭，劉斌. Proseal 喉罩與氣管插管在腹腔鏡膽囊手術(shù)麻醉中的應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9(5):552-557.

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［4］ 朱俊峰，馮兆明，錢(qián)瀾，等.不同型號(hào)Supreme 喉罩用于腹腔鏡手術(shù)患者充氣容量的比較［J］. 中國(guó)醫(yī)藥，2011，6(12):1522-1523.

［5］ 姚彤，楊秀麗. Supreme 喉罩在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中的可行性［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90(29):2048-2051.

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［7］ Brimacombe J，Keller C. Solutions to the nasogastric tube-Proseal LMA conundrum［J］. Anesthesiology，2006，104(3):620.

［8］ 楊寧，左明章.i-gel 喉罩用于術(shù)前置入鼻胃管的腹腔鏡手術(shù)患者氣道管理的效果［J］. 中華麻醉學(xué)雜志，2011，31(6):726-728.