臧海洋 趙云芳 楊曉慧

(1江蘇省新沂市中醫(yī)院，江蘇省徐州市新沂市鐘吾路80號，221400;2河南中醫(yī)學院)

當歸芍藥散出自張仲景所著《金匱要略》，書中記載本方治療婦人懷妊腹痛及婦人腹痛之證。后世醫(yī)家將本方廣泛地運用于婦科、內(nèi)科、外科等多種疾病的治療。近年來對本方的研究都集中在婦科病及藥物劑量方面，本方在內(nèi)科疾病的治療較為廣泛，但對其臨床證治尚缺乏規(guī)律性研究。我們通過搜集古今文獻中當歸芍藥散用于內(nèi)科疾病治療的155例醫(yī)案，對其性別、年齡、診斷、臨床表現(xiàn)、藥物劑量、藥物加減進行分析，以探討當歸芍藥散治療內(nèi)科疾病的證候特點和用藥規(guī)律。

1 材料與方法

1.1 選案標準 所選用醫(yī)案必須有確切的出處，且醫(yī)案方證俱全。1)原方藥味的限定:方以當歸、芍藥冠名，故病例方藥中當歸、芍藥為必備之藥;方中白術(shù)為臣，故白術(shù)亦為不可少的藥物;澤瀉在方中用量次之于君藥，方中必須有當歸、芍藥、白術(shù)、澤瀉4味藥，川芎、茯苓可允許適當加減;2)加減藥味的限定:建立了相似度的概念，并規(guī)定原方相似度≥0.5的病案可被選用。所用方劑中最少含有原方上4味藥物。相似度=X/T，其中X為處方中原方藥味數(shù)(≥4)，T為處方中原方藥味數(shù)+增加藥味數(shù)。

1.2 資料來源 古醫(yī)案來源于河南中醫(yī)學院圖書館館藏圖書，如《古方醫(yī)案選編》《古方今鑒》《經(jīng)方臨證指南》等21部醫(yī)著，共搜集醫(yī)案18例;雜志來源于《中文期刊全文數(shù)據(jù)庫》《維普信息資源系統(tǒng)》，資料收集時間跨度為1979-2009年。收錄的雜志《時珍國醫(yī)國藥》《中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志》《上海中醫(yī)藥雜志》《新中醫(yī)》《四川中醫(yī)》等46種雜志，搜集醫(yī)案137例。

1.3 研究方法 將所搜集到的醫(yī)案的癥狀、診斷，參考《中醫(yī)藥學名詞》［1］進行規(guī)范，運用 Microsoft Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫的字段包括性別、年齡、診斷、癥狀、藥物劑量等，運用頻數(shù)分析法、均數(shù)加減標準差(±s)進行探討。

2 研究結(jié)果

2.1 性別與年齡 在全部155例醫(yī)案中，有性別記載者154例。其中男性患者65例占42.21%，女性患者89占57.79%;有年齡記載者152例，其中年齡3～15歲8 例，平均(10.63 ±4.31)歲，占 5.26%，年齡 16 ～25 歲9 例，平均(23.67 ±5.60)歲，占5.92%，年齡 26～45 歲75 例，平均(36.21 ±6.23)歲，占 49.34%，年齡46～60歲 43例，平均(51.49±3.92)歲，占28.29%，年齡 61 ～79 歲 17 例，平均(66.18 ±4.65)歲，占11.19%。以26～45歲的女性人群為多見。

2.2 癥狀及舌脈 經(jīng)統(tǒng)計155例醫(yī)案中共記載53種癥狀，癥狀共出現(xiàn)787次，平均癥次為14.8次，將癥次≥15次的作為基本癥狀，平均癥數(shù)為5.1，取基本癥狀中前6個癥狀作為本方臨床應(yīng)用的主要指征，依次為食欲不振(77次占 49.68%)、體倦乏力(63次占40.65%)、脅部不適(52 次占 35.55%)、大便稀溏(42次占27.1%)、雙下肢浮腫(36 次占 23.23%)、小便量少(30次占19.35%);次要指征為惡心嘔吐(28次占18.06%)、胸悶(27 次占 17.42%)、腹痛(26 次占16.77%)、顏面浮腫(25 次占16.13%)、面色白(21 次占 13.55%)。

經(jīng)統(tǒng)計155例醫(yī)案中共記載5種舌質(zhì)，取出現(xiàn)頻次較高的前3個分別為淡舌(40次占25.8%)、淡紅舌(35次占 22.58%)、暗紫舌(24 次占 15.48%);舌體以胖大舌為多見(32次占20.65%);苔色以白苔為多見(101次占65.16%);苔質(zhì)方面滑膩苔(75次占48.39%)，薄苔(40次占 25.81%)。故以淡舌或淡紅舌、白苔、滑膩苔或薄苔，胖大舌作為當歸芍藥散治療內(nèi)科疾病的主要舌象。

經(jīng)統(tǒng)計155例醫(yī)案中共記載19種脈象，弦脈(89次占57.42%)、細脈(68 次占 43.87%)、滑脈(30 次占19.35%)、沉脈(30 次占 19.35%)、弱脈(16 次占10.32%);復合脈象中弦細脈(46 次占 29.68%)、弦滑脈(16 次占 10.32%)、沉弦脈(11 次占 7.10%)。故將弦、細、滑或弦細、弦滑作為當歸芍藥散作為治療內(nèi)科疾病的主要脈象。

2.3 中西醫(yī)診斷 文獻若沒有明確中醫(yī)診斷的，根據(jù)其主訴進行中醫(yī)病名診斷。在所研究的155例醫(yī)案中涉及到32個病名診斷，將頻次≥4次的排列如下:水腫(36 次占 23.23%)、眩暈(21 次占 13.55%)、腹痛(18 次占 11.60%)、泄瀉(13 次占 8.39%)、頭痛(10次占 6.45%)、痹證(5 次占 3.23%)、鼓脹(5 次占3.23%)、痢 疾 (5 次 占 3.23%)、脅 痛 (5 次 占3.23%)、胃痛(4 次占2.58%)。

經(jīng)統(tǒng)計155例醫(yī)案中共有108例醫(yī)案有西醫(yī)診斷，涉及到57個病名診斷，較為分散，故將頻次≥4次的排列如下:慢性腎小球腎炎(15次占13.89%)、高血壓病(6次占5.56%)、美尼爾氏綜合征(5次占4.63%)、特發(fā)性水腫(5 次占 4.63%)、血管神經(jīng)性頭痛(5次占 4.63%)、慢性腸炎(5 次占 4.63%)、肝硬化腹水(4次占3.70%)。綜觀所有的診斷可概括為泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)。

2.4 常用藥物 155例醫(yī)案中除23例沒有表明所用具體的藥物名稱及劑量外，其余132例中所用原方藥物、出現(xiàn)頻數(shù)及劑量變化見表1。

表1 132例醫(yī)案藥物應(yīng)用分布情況

2.5 常用加味藥物 當歸在《中國人民共和國藥典》［2］中的法定劑量6～12g，在符合統(tǒng)計分析納入標準的醫(yī)案中，使用當歸共132例，6～12g 100例，占75.76%;赤芍法定劑量6～12g，統(tǒng)計的醫(yī)案中，使用赤芍共28例，6～12g 17例，占60.71%;白芍法定劑量6～15g，統(tǒng)計的醫(yī)案中，使用白芍共117例，6～15g 65例，占55.56%;川芎法定劑量3～9g，統(tǒng)計的醫(yī)案中，使用川芎共128例，3～9g 60例，占46.88%，9～15g，62 例，占48.44%;白術(shù)法定劑量 6 ～12g，統(tǒng)計的醫(yī)案中，使用白術(shù)共 132例，6～12g 78例，占59.09%;茯苓法定劑量9～15g，統(tǒng)計的醫(yī)案中，使用茯苓共131例，9～15g 100例，占76.34%;澤瀉法定劑量6～9g，統(tǒng)計的醫(yī)案中，使用澤瀉共132例，6～9g 13例，占9.85%，9g～20g 100 例，占 75.76%。132 例醫(yī)案中經(jīng)統(tǒng)計加味藥物為130味，將出現(xiàn)頻數(shù)≥5的醫(yī)案列于表2。

將以上加減藥物按照藥物屬性進行分類，依照出現(xiàn)頻次的高低分別為補氣藥(73次)以甘草(25次)、黃芪(18次)、黨參(15次)為多見，理氣藥(71次)以陳皮(13次)、柴胡(12次)、郁金(8次)為多見，活血化瘀藥(55次)以丹參(13次)、益母草(10次)、牛膝(8次)為多見，滲濕利水藥(47次)以車前子(11次)、白茅根(6次)、大腹皮(5次)為多見，清熱藥(35次)以黃柏(5次)、黃芩(3次)、葛根(3次)為多見，溫里藥(29次)以桂枝(9次)、生姜(6次)、炮姜(3次)為多見，化痰藥(24次)以半夏(12次)、菖蒲(4次)、遠志(3次)為多見。

表2 當歸芍藥散治療內(nèi)科疾病常用加味藥物出現(xiàn)的頻次

3 討論

3.1 當歸芍藥散證的發(fā)病特征 在全部155例醫(yī)案中，有性別記載者154例。其中男性患者65例占42.21%，女性患者89例占57.79%，提示發(fā)病女性為多。在全部155例醫(yī)案中，有年齡記載者152例，發(fā)病年齡在 26～45歲，平均(36.21 ±6.23)歲，占49.34%，提示多為成年人。初步分析這種情況可能是人生在該年齡階段處在較為復雜的家庭，社會環(huán)境的壓力，易出現(xiàn)情志不遂，久之肝氣不疏，橫犯脾土，漸久脾虛生濕，形成肝脾失調(diào)的病理特點，同時女性與其本身的生理特點有關(guān)，發(fā)育成熟，進入生育年齡，故中年女性尤為多見。

3.2 當歸芍藥散證的病變證機

3.2.1 當歸芍藥散證的內(nèi)科應(yīng)用指征 主要指征:食欲不振、體倦乏力、脅部不適、大便稀溏、雙下肢浮腫、小便量少。次要指征:惡心嘔吐、胸悶、腹痛、顏面浮腫、面色白。主要舌象:淡舌或淡紅舌、白苔、滑膩苔或薄苔，胖大舌。脈象:弦、細、滑或弦細、弦滑。統(tǒng)計中出現(xiàn)頻數(shù)較多的癥狀多因脾虛濕蘊，兼見肝郁氣滯所致。選用本方時應(yīng)抓住主要指征中的脾系證候和肝系證候及舌脈，結(jié)合次要指征。但臨床中本方的主要指征、次要指征、舌脈不可能在同一患者身上同時出現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)主證、兼證及舌脈之間的內(nèi)在聯(lián)系，結(jié)合方證的結(jié)構(gòu)掌握本方的適應(yīng)癥。

3.2.2 當歸芍藥散證的病機 食欲不振、體倦乏力為本方證統(tǒng)計中出現(xiàn)頻次較高的證候，但臨床上缺乏特異性，多個方證中皆可出現(xiàn)，必須結(jié)合脅部不適這一癥狀，才能揭示當歸芍藥散方證的特點，故本方的病機為脾虛濕蘊，肝郁氣滯。本方有2組藥，一組藥入脾經(jīng)氣分健脾利水，一組入肝經(jīng)血分，養(yǎng)肝理氣?？蓽y知本方治療以脾肝為病變臟腑，以濕蘊血虛、氣滯血瘀病變證候的多種內(nèi)科疾病，如水腫、眩暈、腹痛、泄瀉等內(nèi)科疾病，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的慢性腎小球腎炎、高血壓病、美尼爾氏綜合征、特發(fā)性水腫等泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的疾病。

3.2.3 當歸芍藥散方藥 臨床中芍藥包括白芍與赤芍兩種，在仲景方中并不分類，統(tǒng)稱芍藥。其中白芍主治急痛，尤以腳攣急、腹中急痛、身疼痛為多。《本經(jīng)》謂:“芍藥主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱病癮，止痛，利小便，益氣?！北狙芯恐猩炙幑渤霈F(xiàn)145次，其中白芍出現(xiàn)117次，赤芍出現(xiàn)28次，白芍赤芍共用出現(xiàn)11次。《傷寒論》成書與《本經(jīng)》年代相近，二者在主治方面有較多的相同描述，故可認為仲景所用的芍藥即是白芍。赤芍味苦性寒，為涼血去癖之品。《本草經(jīng)疏》謂:“木芍藥色赤，赤者主破散，主通利，專入肝經(jīng)血分，故主邪氣腹痛?！睋?jù)統(tǒng)計表明:運用白芍的醫(yī)案中，所致的病證多表現(xiàn)為肝郁證，病機多為肝郁血虛，白芍具有養(yǎng)血柔肝，緩急止痛之功效，同時若見大便稀溏時芍藥適當減量;運用赤芍的醫(yī)案中，多表現(xiàn)瘀血，或兼熱象為多，赤芍具有活血散瘀，清熱之功效;二者皆用者，多表現(xiàn)為肝郁、血虛、瘀血、熱象癥狀。在應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)臨床的證候特征選用。

將統(tǒng)計結(jié)果中藥物使用劑量與《藥典》規(guī)定的參考劑量相比較，其中當歸、白芍、赤芍、白術(shù)、茯苓使用劑量一半以上在《藥典》規(guī)定的參考劑量之內(nèi)。而川芎、澤瀉只有46.88%、9.85%在《藥典》規(guī)定的參考劑量之內(nèi)，但臨床常用劑量已高于《藥典》規(guī)定的參考劑量，川芎用量9 ～15g，占48.44%;澤瀉用量9 ～20g，占75.76%。出現(xiàn)這種情況可能是由于《藥典》作為臨床法定用藥參考書，考慮臨床多種因素，限定其藥物使用的安全劑量。結(jié)合統(tǒng)計結(jié)果中的常用劑量，平均劑量及《藥典》規(guī)定的劑量，歸納出本方臨床常用藥量范圍當歸為6 ～15g、白芍為6 ～25g、赤芍為6 ～21g、白術(shù)為6～17g、澤瀉為 9～21g、茯苓為 9～21g、川芎為 3～14g。臨床應(yīng)根據(jù)證候的輕重適當選用藥物劑量。

藥物選用緊扣本方的病變證機脾虛濕蘊，肝郁氣滯。脾虛日久導致血虧，肝郁日久導致血瘀，濕郁化熱等復雜的病理變化。將加減的藥物大體上可歸為兩類，一類為補氣藥、溫里藥、滲濕利水藥、化痰藥等，入脾經(jīng)具有健脾、滲濕、溫中、化痰功效;另一類為理氣藥、活血化瘀藥、清熱藥等，入肝經(jīng)血分具有疏肝、理氣、活血、清熱作用。補氣藥常用甘草、黃芪、黨參;滲濕利水藥常用車前子、白茅根、大腹皮;溫里藥常用桂枝、生姜、炮姜;化痰藥常用半夏、菖蒲、遠志;理氣藥常用陳皮、柴胡、郁金，活血化瘀藥常用丹參、益母草、牛膝，清熱藥常用黃柏、黃芩、葛根。根據(jù)臨床證候的特點適當選用藥物加減，加強其療效。

［1］全國科學技術(shù)名詞審定委員會.中醫(yī)藥學名詞［M］.北京:北京科學技術(shù)出版社，2005:8-140.

［2］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典［M］.北京:化學工業(yè)出版社，2000:31-193.

(2010-07-13收稿)