童文新 辛 莉 王海云 董延芬 周儀潔 莊 宏

(中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院高干科，北京市海淀區(qū)西苑操場1號，100091)

中醫(yī)舌診的臨床意義，在于作為辨證的不可缺少的客觀依據(jù)，無論八綱、病因、臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血和三焦等辨證方法，都以舌象為重要的辨證指標。正如《臨證驗舌法》書中所說:“凡內(nèi)外雜證，亦無一不呈其形，著其色于舌……據(jù)舌以分虛實，而虛實不爽焉;據(jù)舌以分陰陽，而陰陽不謬焉;據(jù)舌以分臟腑、配主方，而臟腑不差，主方不誤焉。危急疑難之頃，往往證無可參，脈無可按，而唯以舌為憑;婦女幼稚之病，往往聞之無息，問之無聲，而唯有舌可驗?！闭f明舌診在臨床辨證施治中的重要性。本研究選擇老年氣虛證患者作為研究對象，研究其舌象的特點，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 全部病例均來源于2007年5月－2008年12月在我科住院的患者，共觀察430例。年齡≥65歲(65～75歲243例，占57%;75～85歲180例，占41.8%;＞85歲7例，占1.2%)。根據(jù)中醫(yī)虛證辨證參與標準［1］分為氣虛證組200例，非氣虛證組230例。氣虛證組:男性131例，女性69例;65～75歲118例，75～85歲85例，＞85歲3例。非氣虛證組:男性148例，女性82例;65～75歲125例，75～85歲95例，＞85歲4例;2組性別與年齡無統(tǒng)計學意義。將氣虛證分為4組。A組:心腦血管病組(冠心病、高血壓病、腦梗死)86例。B組:糖尿病組65例。C組:呼吸系統(tǒng)疾病組12例。D組:消化系統(tǒng)疾病及腫瘤14例，無上述疾病者23例。4組所患疾病均為本科老年患者多發(fā)病和常見病。

1.2 方法 采用Canon s602s數(shù)碼相機(1000萬像素)在正常光線下，患者自然放松，將頭部固定于舌體取像架上，伸舌自然充分后取相，經(jīng)與清華大學共同研制的舌診分析軟件分析處理后打出報告。

2 結(jié)果

2.1 大多數(shù)老年氣虛證患者的舌象表現(xiàn)為胖大齒痕舌，本觀察230例非氣虛證患者中胖大舌48例占20.9%;齒痕舌21例占9.1%;而在200例老年氣虛證患者中胖大舌97例占48.5%;齒痕舌62例占31%，經(jīng)統(tǒng)計學分析，氣虛證與非氣虛證患者有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，但是氣虛證患者并不一定均表現(xiàn)為胖大齒痕舌，說明老年氣虛患者舌象與證候脈象不完全相符。胖大舌也不一定伴有齒痕(老年人牙齒脫落、假牙、不同疾病及疾病的不同階段等原因影響)。見表1。

表1 老年氣虛與非氣虛患者胖大齒痕舌比較［例(%)］

表2 4組患者舌象結(jié)果比較［例(%)］

表3 老年氣虛患者主要伴發(fā)癥比較［例(%)］

2.2 傳統(tǒng)意義上氣虛舌象為舌體胖大色淡白。本觀察顯示，氣虛組胖大淡白舌38例(19%)，而胖大紫暗舌79例(39.5%)，合并膩苔共126例(63%)，黃膩苔77例(38.5%)，白膩苔49例(24.5%)。說明氣虛證與所患疾病及疾病不同階段有關(guān)。在心腦血管疾病如冠心病，高血壓病，腦血管病及糖尿病，社區(qū)或醫(yī)院獲得性肺炎等以血瘀、痰濁為主癥的疾病中紫暗舌及膩苔為多見。而在一些消耗性疾病如低蛋白血癥，腫瘤，慢性腎功能衰竭，血液系統(tǒng)疾病則胖大色淡白為多見。見表 2、表 3。

3 討論

舌體胖大有齒痕是中醫(yī)診斷氣虛(陽虛)的重要客觀指標。從臟腑辨證的角度看，主要與心、脾、腎三臟氣虛關(guān)系密切，約占到氣虛癥患者的2/3以上［2－3］。由于中醫(yī)的癥候診斷要依賴癥狀、脈象、舌象的綜合分析，故舌體胖大有齒痕是氣虛證診斷的必備條件之一，但對于一些特殊病患群體，如老年患者，必須結(jié)合癥狀、脈象及所患疾病等綜合因素辨證分析方可有效施治獲得較好的臨床療效。近年來關(guān)于胖大齒痕舌研究取得很大進展，比較公認的觀點認為臨床上紅細胞平均血紅蛋白濃度及血漿白蛋白降低，組織水腫，貧血，血液黏稠度下降，營養(yǎng)不良，基礎(chǔ)功能代謝低下，舌肌肉張力低下或喪失均可導致舌體的胖大有齒痕。有人報道齒痕與紅細胞壓積增高有明顯關(guān)系［4］。臨床研究表明，胖大齒痕舌可見于多種疾病，在以血漿白蛋白低為主的疾病中。如消化道疾病、腫瘤、腎功能衰竭、水鈉潴留等疾病中，胖大齒痕舌約占23.2% ～66.8%。王憶勤等［5］報道齒痕舌在腎功能衰竭中所占比例為72.5%，此外，在我們的觀察中發(fā)現(xiàn)，舌體的胖大與體重指數(shù)有相關(guān)性(體重指數(shù)18～25:舌寬平均值342.06;體重指數(shù)＞25:舌寬平均值390.30)。

本研究入選的老年氣虛癥患者絕大多數(shù)為冠心病、腦梗塞、高血壓病、糖尿病、肺部感染等老年常見病多發(fā)病。中醫(yī)學認為“胸痹”“眩暈”“中風”“消渴”等癥，均為本虛標實之證，以臟氣虛損為本，血瘀、痰濁為標。從中醫(yī)辨證分析中發(fā)現(xiàn)，患者幾乎不同程度有乏力、易疲勞、失眠、少動、懶言、食納不佳等氣虛之癥。但胖大伴或不伴齒痕舌檢出97例，只占48.5%(胖大有齒痕者27%，胖大無齒痕者21.5%)，究其原因可能與下列因素有關(guān):心腦血管患者長期服用降壓藥(利尿劑、血管擴張劑等)、降糖藥、抗血小板聚集、降低血液黏稠度的藥物。這些藥物的長期使用不同程度的影響了血容量、血糖水平、血液黏稠度、電解質(zhì)等。所以患者雖有明顯的氣虛癥狀，但胖大齒痕舌不明顯，與學者的研究相吻合。

本研究中發(fā)現(xiàn)，所觀察患者，無論胖大有無齒痕舌，但均不同程度有紫暗舌、暗紅舌及白黃膩苔，合并血瘀癥者46.5%、合并痰濁者39.5%。中醫(yī)學認為胖大齒痕舌多質(zhì)(色)淡、水滑(氣虛水濕不能運化)，而本組患者多質(zhì)暗、瘀斑(點)，可能與血液濃縮，血液黏稠度高有關(guān)。心腦血管病、糖尿病患者長期服用“三低飲食”(低脂、低糖、低鹽)，對于一些體型偏胖的高血壓、糖尿病患者，強調(diào)控制飲食，而腫瘤患者，特別是消化道腫瘤，由于大量消耗，食欲減退導致消瘦，熱量不足，營養(yǎng)不良，患者雖有氣虛但舌無胖大齒痕。另外，大多數(shù)老年人患習慣性便秘，大便秘結(jié)，腹氣不通，在臨床上表現(xiàn)為本虛標實之證。

不同疾病的不同階段與胖大齒痕舌有密切關(guān)系。我們觀察到心衰患者在急性期以心脾氣虛為本，血瘀為標，大多數(shù)可見舌胖大有齒痕，舌質(zhì)紫或暗。經(jīng)過強心利尿等治療后氣虛的脈癥仍然存在，但齒痕舌可明顯改善或消失。有研究者發(fā)現(xiàn)，血透患者透析前，體重大多超過干體重20kg，有齒痕甚至很明顯，而透析后齒痕消失［6］。所以齒痕舌的變化對疾病轉(zhuǎn)歸和預后有一定指示作用。

綜合本資料觀察結(jié)果，老年患者是一個復雜的患病群體，由于多種疾病共患，隨年齡增加，臟腑功能日衰，其氣必虛，亦即李用粹《證治匯補·虛損》所言:“虛者，血氣之空虛也，損者，臟腑之損壞也”。在正氣虛的基礎(chǔ)上，合并血瘀痰濁，虛實夾雜，本虛標實，其氣虛之舌象并非傳統(tǒng)典型的胖大齒痕、質(zhì)淡白的表象，所以古人指出“氣虛可致瘀，脾虛可致痰”。胖大齒痕舌在老年氣虛患者并非必備，要結(jié)合臨床癥候，脈象，中西醫(yī)客觀物理生化檢查，辨病辨證相結(jié)合，綜合分析，不可拘于定法。

［1］沈百尹，王文健.中醫(yī)虛證辨證參與標準.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1986，6(10):598.

［2］張遠炎，陳紅珍，郁書亮，等.氣虛舌象的臨床觀察.成都中醫(yī)藥大學學報，1999，3(22):21 －22.

［3］喬富渠.近10年舌診研究的突出成就與展望.亞洲醫(yī)藥，1997，(?？?:268.

［4］李敏，翟岳云.齒痕舌形成機理及其疾病相關(guān)性的臨床研究概況.湖南中醫(yī)雜志，2005，6(21):80 －82.

［5］王憶勤，李福風，李果剛，等.慢性腎衰舌象與腎功能的相關(guān)性分析.中醫(yī)藥學刊，2003，21(12):2042 －2044.

［6］喻方亭，崔志英，林躍萍，等.125例腎陽虛患者舌象與血透前后舌、甲微循環(huán)觀察.第一軍醫(yī)大學學報，1999，10(4):325－328.