汪竹青，龔仁泰

(1.蕪湖市第二人民醫(yī)院心電圖室，安徽蕪湖241000;2.合肥市第二人民醫(yī)院心功能科，安徽合肥230011)

Wenckebach[1]早在1899年首次描述了在按壓頸靜脈時，頸靜脈搏動圖中“a”與“c”波出現(xiàn)分離現(xiàn)象，并在二度房室傳導阻滯時的頸靜脈搏動圖中發(fā)現(xiàn)大多有a、c兩峰的間期逐漸延長，直至a峰后出現(xiàn)c峰脫漏，且能重復(fù)出現(xiàn)上述現(xiàn)象。文氏這一貢獻是在心電圖檢查技術(shù)尚未應(yīng)用于臨床之前，后人將二度I型房室傳導阻滯命名為文氏現(xiàn)象，以紀念Wenckebach對心電學的貢獻。

由于心臟組織解剖學、心臟電生理學以及心血管病臨床醫(yī)學的發(fā)展，目前已公認文氏現(xiàn)象不僅能發(fā)生在房室傳導部位，而且?guī)缀踹€可以發(fā)生在心臟任何傳導組織部位，這些部位皆可稱為文氏阻滯區(qū)[2]。興奮通過任何文氏阻滯區(qū)所消耗的時間，如果是逐漸遞增者，稱正文氏現(xiàn)象;如果是逐漸遞減者，稱反文氏現(xiàn)象。狹義的文氏現(xiàn)象指二度I型房室傳導阻滯，廣義則指興奮通過心臟任何文氏阻滯區(qū)所形成的心律失常。

心肌傳導組織有兩處文氏阻滯區(qū)，激動通過這兩處阻滯區(qū)時，同時或先后形成兩種文氏周期，則稱為雙文氏周期或雙重性文氏現(xiàn)象(double Wenckebach’s phenomenon，DWP)。這種心律失常非常罕見。

1 雙重性文氏現(xiàn)象怎樣分類

分類原則:兩種文氏周期是否同源、同向、同速、同比例、是否同為正文氏或同為反文氏或一正一反文氏周期。

由于DWP是同源激動和傳導，容易形成同步文氏周期;雙源激動傳導能夠產(chǎn)生相互影響，形成的雙文氏周期多為同步的。

交替性文氏現(xiàn)象從發(fā)生機理上考慮，雙層阻滯區(qū)可皆為文氏阻滯區(qū)[3]。因而可歸屬于雙重性文氏現(xiàn)象范疇。

2 典型圖例

圖1 病例1心電圖

例1病史不詳。圖1示竇性心律，PR間期逐漸延長，直至P波下傳受阻，為典型的房室文氏現(xiàn)象。QRS波群形態(tài)逐漸變化，V1的 R1～R3及 R4～R7均可見QRS波群的R波逐漸增高，時限逐漸增寬，T波由直立轉(zhuǎn)為倒置，且倒置逐漸加深。V5導聯(lián)的QRS波群亦呈類似變化，S波逐漸增寬加深。心電圖診斷:竇性心律，文氏型房室傳導阻滯伴右束支直接顯示型文氏現(xiàn)象。

圖2 病例2心電圖

例2為低鉀血癥，其它臨床資料缺如。圖2為同步記錄的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)，可見竇性PP間期呈漸短突長的特點，梯形圖顯示竇房結(jié)規(guī)則地發(fā)放激動，而竇房傳導時間逐漸延長后漏搏1次P波，出現(xiàn)一長PP間期。PR間期由0.14 s逐漸延長至0.22 s后P波下傳受阻。心電圖診斷:竇性心律，竇房及房室交接區(qū)雙重同步文氏現(xiàn)象。

圖3 病例3心電圖

例3，男，50歲。臨床診斷為高血壓，尿毒癥。入院后行透析治療后死亡。圖3示Ⅱ?qū)?lián)逆行Pˉ波形態(tài)一致，梯形圖示RPˉ逐漸延長，直至脫落1次Pˉ波。根據(jù)文氏周期中等同傳導時間原理，可計算出 該 基 本 P ˉ周 期 為 0.53～0.54 s，頻 率 為111 次/min。RR 間期漸短突長，呈4∶3～2∶1交室傳導。心電圖診斷:加速性房室交接性心動過速伴前向和逆向雙文氏傳導。

圖4 病例4心電圖

例4，男，36歲。臨床診斷為心肌炎可能。圖4示竇性P波，PR間期基本規(guī)則。Ⅱ-a示PR間期逐搏延長，由0.14 s→0.16 s→0.18 s→0.26 s(呈跳躍式延長)→0.28 s→0.30 s至P 波受阻，QRS波脫漏;PR間期再由0.32 s→0.34 s至 QRS波脫漏。Ⅱ-b示 PR間期由0.30 s逐搏縮短至0.24 s，再恢復(fù)至 0.14 s～0.16 s。心電圖診斷:竇性心律，房室結(jié)內(nèi)雙徑路伴前向雙文氏傳導，時呈慢徑路前向反文氏傳導。

圖5 病例5心電圖

例5，女，34歲。臨床診斷為低鉀血癥(血鉀3.2 mmol/L)。圖5示竇性 P波，律齊，PR間期不變。可見聯(lián)律間期固定的房室交接區(qū)期前收縮二聯(lián)律，Ⅰ導聯(lián)示期前收縮的QRS電軸由正常逐漸右偏直至重度右偏，同時V1導聯(lián)期前收縮的R'波逐漸升高且QRS時限逐漸延長，T波倒置漸深。心電圖診斷:竇性心律，折返性房室交接區(qū)期前收縮二聯(lián)律伴右束支及左后分支同步性雙文氏差傳。

3 討論

文氏現(xiàn)象就房室傳導阻滯而言，按顏和昌等[2]觀點，它可以發(fā)生在心臟傳導組織任何部位。按Mobitz氏分型意見，它屬于房室傳導阻滯的二度Ⅰ型。發(fā)生文氏現(xiàn)象的電生理基礎(chǔ)主要是阻滯部位的相對不應(yīng)期延長，且與心臟基本心率有關(guān)，頻率達到文氏阻滯點。

文氏現(xiàn)象雙重性表現(xiàn)，不論發(fā)生在心臟傳導組織任何部位，都屬于二度Ⅰ型的阻滯。通過治療預(yù)后通常良好。一旦阻滯部位阻滯程度加重，發(fā)展至二度Ⅱ型(最好通過心臟電生理檢查確定)，應(yīng)該考慮安裝心臟起搏器[4]。

[1]Wenckebach KF.Zur analyse des unregelm?ssigen pulses[J].Z Klin Med，1899，37:475 －488.

[2]顏和昌，莊亞純.房室交界區(qū)之外的文氏現(xiàn)象[J].上海醫(yī)學，1981，4(6):1 －5.

[3]Kosowsky BD，Latif P，Radoff AM.Multilevel atrioventricular block[J].Circulation，1976，54(6):914 －921.

[4]Zipes DP.Second－degree atrioventricular block[J].Circulation，1979，60(3):465－472.