張仁義,尹玉銻

(1.齊河縣中醫(yī)院,山東 251100;2.山東省立醫(yī)院,濟(jì)南 250021)

吞咽困難是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,腦卒中后吞咽困難的發(fā)生率為51%～73%[1]。患者可因吞咽困難出現(xiàn)誤吸甚至窒息,發(fā)生吸入性肺炎,嚴(yán)重者可因窒息危及生命;也可因吞咽困難引起脫水、營(yíng)養(yǎng)不良,影響患者康復(fù)。吞咽困難是卒中預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,卒中后吞咽困難比卒中后無(wú)吞咽困難的患者死亡率高,據(jù)報(bào)告超過(guò)1/3的清醒伴吞咽困難的患者在卒中后最初 6個(gè)月內(nèi)死亡[2]。至今國(guó)際上并沒(méi)有一種被公認(rèn)的藥物和療法對(duì)腦卒中后吞咽困難具有確切療效,中醫(yī)藥的治療可能具有一定優(yōu)勢(shì)。然而,因?yàn)橥萄世щy的存在,中藥湯劑內(nèi)服亦存在誤吸的可能,甚者難以?xún)?nèi)服。針灸治療本病的報(bào)道甚多[3-5],然其主穴如人迎、天突、風(fēng)池、金津、玉液等,或與中樞神經(jīng)、大血管、器官毗鄰,操作難以掌握,具有一定的危險(xiǎn)性,對(duì)非熟練操作人員和初學(xué)者不宜推廣使用;或者針刺痛覺(jué)敏感,痛苦大,耐受性差者難以接受,因此其臨床應(yīng)用受到一定程度的限制。筆者依據(jù)臟象學(xué)說(shuō)對(duì)腦梗死后吞咽困難患者從腎論治給予針刺治療進(jìn)行了臨床觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

118例患者均為2009年8月至2010年12月住院患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組 62例和對(duì)照組 56例。治療組中男32例,女30例;年齡最小48歲,最大73歲,平均(70±2)歲;病程最短 9 d,最長(zhǎng) 59 d,平均(30.86±12.72)d;神經(jīng)功能缺損評(píng)分為(16.19±1.23)分,伴發(fā)疾病評(píng)分為(2.86±0.17)分,既往史評(píng)分為(5.29±0.19)分。對(duì)照組中男22例,女34例;年齡最小46歲,最大74歲,平均(68±2)歲;病程最短11 d,最長(zhǎng) 60 d,平均(31.78±11.23)d;神經(jīng)功能缺損評(píng)分為(16.29±1.38)分,伴發(fā)疾病評(píng)分為(2.82±0.18)分,既往史評(píng)分為(5.28±0.22)分。兩組患者性別、年齡、病程、治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分、伴發(fā)疾病評(píng)分、既往史評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》進(jìn)行確定[6],并經(jīng)CT證實(shí)有相應(yīng)的顱腦器質(zhì)性損害,臨床神經(jīng)功能缺損程度(包括既往史,伴發(fā)疾病)評(píng)分也按此次會(huì)議通過(guò)的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[7]進(jìn)行評(píng)定。吞咽困難篩選試驗(yàn)[8]分為①任意程度的意識(shí)水平下降;②飲水之后聲音變化;③自主咳嗽減弱;④飲一定量的水時(shí)發(fā)生咳嗽;⑤限時(shí)飲水試驗(yàn)有陽(yáng)性表現(xiàn)。有一種異常即認(rèn)為有吞咽困難存在。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)吞咽困難篩選試驗(yàn)有異常者,年齡在40～75歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＜40歲或＞75歲者;②合并癡呆、食道疾患、咽喉局部病變等導(dǎo)致吞咽困難的原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)病變或其他系統(tǒng)疾病患者;③合并心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者;④合并意識(shí)不清、精神障礙、認(rèn)知障礙、感覺(jué)性失語(yǔ)等疾患,不能配合檢查和治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

2.1.1 基礎(chǔ)治療

依據(jù)中國(guó)腦血管病防治指南二級(jí)預(yù)防的原則,針對(duì)具體患者危險(xiǎn)因素及伴發(fā)疾病的不同,給予抗血小板聚集、抗動(dòng)脈硬化、控制血壓、控制血糖、控制血脂、降同型半胱氨酸等治療。記錄患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、評(píng)估脫水情況,給予靜脈補(bǔ)液避免液體缺失及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

2.1.2 吞咽康復(fù)策略[9]

①根據(jù)患者誤吸危險(xiǎn)的大小和對(duì)并發(fā)癥的易感性,選擇直接吞咽訓(xùn)練(如吃喝)還是間接吞咽訓(xùn)練(如采用鍛煉手法而不是吞咽動(dòng)作來(lái)提高對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制);②盡可能采用經(jīng)口給食;③改善食物的黏度,可明顯地減少吸入性肺炎的發(fā)生,容易吞咽的食物特征是密度均一,有適當(dāng)黏性,不易松散,通過(guò)咽、食道時(shí)容易變形且不在黏膜上殘留,因此調(diào)整食物成稠厚液體或軟食很有意義,通常選用果凍、布丁、蛋羹、豆腐等,一般認(rèn)為卒中患者最容易吞咽的是泥狀食物,罐頭桃的質(zhì)地能滿(mǎn)意地刺激觸、壓覺(jué)和唾液分泌,且易于吞咽,宜先選用;④姿勢(shì)技巧能顯著改善吞咽安全性,一般認(rèn)為軀干與地面成 45°或以上角度最安全,可采取坐直位,或 45°半坐位,頭稍前屈,或 30°仰臥位,頭前屈,偏癱側(cè)肩部墊起,如果患者不能坐起,也可采用健側(cè)臥位;⑤感覺(jué)刺激,如冰棉棒在某些病例可促進(jìn)吞咽反射的觸發(fā);⑥吞咽策略,可選擇性改變吞咽的某些成分,食物中增加檸檬酸會(huì)增進(jìn)吞咽反射,可能與味覺(jué)和三叉神經(jīng)對(duì)酸的刺激有關(guān);⑦言語(yǔ)鍛煉,發(fā)聲對(duì)口咽部神經(jīng)、肌肉的刺激可能對(duì)吞咽功能恢復(fù)有幫助。

對(duì)照組治療28 d后觀察療效。

2.2 治療組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎針刺法治療。取腎關(guān)(董氏奇穴穴位)、太溪、太沖穴。太溪用補(bǔ)法,太沖采用平補(bǔ)平瀉,兩側(cè)交替。每日治療1次,每次45 min,連續(xù)治療5 d為1個(gè)療程,療程間休息2 d,治療4個(gè)療程后觀察療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

醫(yī)療床旁吞咽評(píng)估量表[10]是南曼徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院語(yǔ)言治療科的Smithard DG及Wyatt R編寫(xiě)的,初步評(píng)價(jià)包括意識(shí)水平、頭與軀干的控制、呼吸模式、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽,每項(xiàng)評(píng)分為1～4分,總分為8～23分。第1階段給予患者1湯匙水(5 mL)3次,觀察有無(wú)水流出、喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)咳嗽、吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后喉功能等情況,每項(xiàng)評(píng)分為1～3分,總分為6～13分;如第1階段無(wú)異常,那么給予患者吞咽60 mL燒杯中的水,觀察能否完成、吞咽需要的時(shí)間、有無(wú)咳嗽或喘鳴、吞咽后喉功能、誤吸是否存在等,每項(xiàng)評(píng)分為1～3分,總分為5～12分。該量表的最低分為19分,最高分為48分,分?jǐn)?shù)越高,說(shuō)明吞咽功能越差。

洼田氏飲水試驗(yàn)[7]是日本學(xué)者洼田提出的,讓患者端坐,喝下30 mL溫開(kāi)水,觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級(jí)為5 s內(nèi)能順利地1次將水咽下,為1分;2級(jí)為分2次以上,能不嗆咳地咽下評(píng),為2分;3級(jí)為能1次咽下,但有嗆咳,為3分;4級(jí)為分2次以上咽下,但有嗆咳,為4分;5級(jí)為頻繁嗆咳,不能全部咽下,為5分。

吞咽困難分級(jí)量表[7]為吞咽困難的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),來(lái)自日本康復(fù)學(xué)界,分為0～10分。1分為不適合任何吞咽訓(xùn)練,仍不能經(jīng)口進(jìn)食;2分為僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練,仍不能經(jīng)口進(jìn)食;3分為可進(jìn)行攝食訓(xùn)練,但仍不能經(jīng)口進(jìn)食;4分為在安慰中可能少量進(jìn)食,但需靜脈營(yíng)養(yǎng);5分為1～2種食物經(jīng)口進(jìn)食,需部分靜脈營(yíng)養(yǎng);6分為3種食物可經(jīng)口進(jìn)食,需部分靜脈營(yíng)養(yǎng);7分為3種食物可經(jīng)口進(jìn)食,不需靜脈營(yíng)養(yǎng);8分為除特別難咽的食物外,均可經(jīng)口進(jìn)食;9分為可經(jīng)口進(jìn)食,但需臨床觀察指導(dǎo);10分為正常攝食吞咽能力。

此外,醫(yī)者還需記錄針刺過(guò)程中出現(xiàn)的出血、血腫、暈針、局部感染等不良反應(yīng)現(xiàn)象和不良事件。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈 攝食、吞咽能力正常,飲水無(wú)嗆咳,洼田飲水試驗(yàn)達(dá)l級(jí)。

顯效 能基本上經(jīng)口進(jìn)食,飲水偶有嗆咳,洼田飲水試驗(yàn)達(dá)2級(jí)或治療后提高3級(jí)。

有效 能部分經(jīng)口進(jìn)食,飲水嗆咳,需靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),洼田飲水試驗(yàn)達(dá)3級(jí),或治療后提高2級(jí)。

無(wú)效 治療后病情無(wú)明顯變化,洼田飲水試驗(yàn)達(dá)4級(jí)或以上,或治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)無(wú)變化。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS12.0版軟件進(jìn)行分析。同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間的顯著性采用兩樣本t檢驗(yàn),各組計(jì)數(shù)指標(biāo)差異的顯著性采用卡方檢驗(yàn)。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者臨床療效比較

由表1可見(jiàn),治療組總有效率為96.8%,對(duì)照組為80.4%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 兩組患者臨床療效比較 (n)

3.4.2 兩組患者治療前后各量表評(píng)分比較

由表2可見(jiàn),兩組治療后床旁吞咽評(píng)估量表評(píng)分、洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分及吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治療后床旁吞咽評(píng)估量表評(píng)分、洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分及吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3.5 不良反應(yīng)

治療組患者均沒(méi)有出現(xiàn)出血、血腫、暈針、局部感染等不良反應(yīng)和不良事件。兩組患者治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表2 兩組患者治療前后各量表評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組患者治療前后各量表評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01

組別 n 時(shí)間 床旁吞咽評(píng)估量表洼田氏飲水試驗(yàn) 吞咽困難分級(jí)量表治療前 26.84±7.98 4.50±0.12 2.70±0.91治療組 62 治療后 17.11±3.691)2) 1.60±1.061)2) 6.73±1.161)2)治療前 26.79±8.67 4.40±0.67 2.64±0.97對(duì)照組 56 治療后 19.67±4.541) 2.20±1.151) 5.25±1.251)

4 討論

腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇,腎主骨生髓,腦為髓之海,故本病落臟在腎,其病機(jī)雖有風(fēng)、火、痰、瘀、虛,但以虛為本,腎氣虧虛,水不涵木,肝陽(yáng)上亢化風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)之證,腎者胃之關(guān),腎氣虛關(guān)門(mén)不利,胃氣不降反升,胃氣上逆而見(jiàn)吞咽困難、嗆咳,且腎經(jīng)挾舌體,故其治當(dāng)以補(bǔ)腎為本,方選腎關(guān)、太溪行補(bǔ)法。腎關(guān)為董氏奇穴的穴位,位于脛骨內(nèi)側(cè),陰陵泉穴下一寸半,為補(bǔ)腎要穴,穴名腎關(guān),有腎俞及關(guān)元的作用,為補(bǔ)腎最常用的穴位,位于脾經(jīng)上天皇穴下,具土水二性,能脾腎雙補(bǔ)[11]。太溪為腎經(jīng)原穴,為補(bǔ)腎要穴,一方面與腎關(guān)合用加強(qiáng)補(bǔ)腎作用,且太溪為輸穴,為水中之土穴,亦具有脾腎雙補(bǔ)的作用。配合太沖平降上逆之肝氣。諸穴聯(lián)用強(qiáng)補(bǔ)脾腎,平肝降逆,正合吞咽困難的病機(jī),治病求其本故能奏效。

依據(jù)遠(yuǎn)治法選用下肢穴位治療吞咽困難,臨床證實(shí)即使我們非針灸專(zhuān)業(yè)人士也可以很容易地掌握,而且具有良好的安全性。誠(chéng)然因?yàn)槲覀兊牟粚?zhuān)業(yè),針刺手法不夠熟練,可能對(duì)臨床療效有影響,隨著對(duì)針灸手法的掌握,臨床療效也許還有進(jìn)一步提高的可能,有待于我們?cè)诮窈蠊ぷ髦羞M(jìn)一步驗(yàn)證。

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