黃紹輝 梁銳森

(廣西民族醫(yī)院口腔科，南寧市 530001)

牙齒與面部一樣具有對(duì)稱(chēng)的特性，前牙中線(xiàn)的位置決定著牙列美觀和上下頜咬合關(guān)系的協(xié)調(diào)。個(gè)別牙錯(cuò)位、缺失都可能造成上前牙中線(xiàn)偏移鼻尖點(diǎn)、人中點(diǎn)等連接的面部中線(xiàn)，嚴(yán)重的還影響患者的顏面部美觀［1］。臨床上常規(guī)通過(guò)頜間頜內(nèi)的不對(duì)稱(chēng)牽引前牙來(lái)實(shí)現(xiàn)中線(xiàn)的調(diào)整，但是必須依賴(lài)患者的密切配合，牽引不當(dāng)還可能引起上頜平面偏斜。有些上頜嚴(yán)重?fù)頂D、前突并且伴有明顯前牙中線(xiàn)偏移的病例，還要依靠口外的力量，操作比較復(fù)雜。目前微螺釘支抗體在正畸臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，利用非偏移側(cè)(中線(xiàn)偏移方向的一側(cè)稱(chēng)偏移側(cè)，另一側(cè)稱(chēng)非偏移側(cè))微螺釘支抗體的牽引，和偏移側(cè)放置側(cè)切牙和尖牙之間的推簧，把一組前牙整體向偏移的對(duì)側(cè)移動(dòng)，上頜前牙中線(xiàn)的調(diào)整也因此變得簡(jiǎn)單。我院自2007年來(lái)用此方法矯治16例上頜中線(xiàn)不齊的患者，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將這種單側(cè)微螺釘牽引方法的臨床可行性分析報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2007年以來(lái)到我科就診的伴有上頜中線(xiàn)偏斜的16例正畸患者，其中男性4例，女性12例，年齡16～25歲，平均22.4歲。按錯(cuò)牙合病因劃分:上頜單側(cè)缺牙5例，上頜牙弓兩側(cè)擁擠、錯(cuò)位程度相差較大的11例。所有病例上頜中線(xiàn)均偏移面中線(xiàn)3～5 mm，牙弓形態(tài)存在明顯不對(duì)稱(chēng)，咬合關(guān)系欠佳。

1.2 矯治方法 16例患者均設(shè)計(jì)拔除上頜非偏移側(cè)的第一雙尖牙。缺牙的病例拔除非偏移側(cè)的一顆雙尖牙;擁擠或前突的牙列對(duì)稱(chēng)拔除兩側(cè)各一顆雙尖牙。支抗種植體采用西安中邦公司生產(chǎn)的8 mm×1.5 mm的鈦合金微螺釘。植入部位在上頜非中線(xiàn)偏移側(cè)的第一磨牙近中的頰側(cè)牙槽骨內(nèi)(需要強(qiáng)支抗的也可兩側(cè)植入)，切口一般選擇以?xún)裳澜佑|點(diǎn)齒槽嵴頂下5～7 mm［2］。兩例高角患者磨牙增加橫腭桿控制垂直向。采用直絲弓矯治技術(shù)進(jìn)行矯治。前牙排齊更換至硬弓絲后，偏移側(cè)上頜側(cè)切牙和尖牙間放置Ni-Ti推簧;非偏移側(cè)的尖牙與第一磨牙鎳鈦拉簧牽引，側(cè)切牙與支抗種植體鏈狀橡皮圈牽引，一般力值在100～150 g［3］，每月復(fù)診加力1次。

1.3 記錄項(xiàng)目 把16例患者從開(kāi)始牽引到上頜中線(xiàn)居中所需的時(shí)間記錄下來(lái)。中線(xiàn)調(diào)整結(jié)束后取模進(jìn)行牙弓對(duì)稱(chēng)性比較，拍頭顱側(cè)位片分析前牙唇傾度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件，對(duì)上頜中線(xiàn)矯治前后的尖牙寬度、U1-SN(上中切牙角)和U1-AP(上中切牙凸距)值進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 矯治效果 16例患者上頜中線(xiàn)調(diào)整結(jié)束后，顏面部對(duì)稱(chēng)協(xié)調(diào)，上頜前牙中線(xiàn)與面部中線(xiàn)一致，上頜前牙整體向非偏斜側(cè)移動(dòng)。中線(xiàn)調(diào)整需要的時(shí)間最短為兩個(gè)月，最長(zhǎng)為6個(gè)月。無(wú)1例出現(xiàn)牙合平面偏斜。

2.2 上頜模型尖牙寬度測(cè)量 上頜尖牙寬度在上頜中線(xiàn)調(diào)整前為(36.5±0.586)mm，調(diào)整后為(38.275 ±0.354 4)mm，調(diào)整前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= －2.59，P=0.013)。

2.3 X線(xiàn)頭影測(cè)量結(jié)果 上頜中線(xiàn)調(diào)整前后的上中切牙角和上中切牙凸距測(cè)量值詳見(jiàn)表1。

表1 上頜中線(xiàn)調(diào)整前后X線(xiàn)頭影測(cè)量值比較

2.4 隨訪(fǎng)結(jié)果 矯治結(jié)束后戴用壓膜式保持器，1年后復(fù)診，原有的上頜中線(xiàn)偏移病例無(wú)1例復(fù)發(fā)。

2.5 典型病例 男性患者，20歲，因上前牙外翹要求正畸治療?；颊?2歲時(shí)因牙齒不齊而拔除左側(cè)上下頜各一顆牙齒。檢查:面型稍突，前牙覆蓋5 mm，覆牙合Ⅱ度，上前牙中線(xiàn)左偏4 mm，下頜中線(xiàn)左偏2 mm;上前牙唇傾;上下頜牙輕度擁擠;左上尖牙和左下第一雙尖牙缺失;下頜平面角度正常。正畸治療:拔除右側(cè)上下第一雙尖牙，采用直絲弓矯治技術(shù)，上頜設(shè)計(jì)強(qiáng)支抗，兩側(cè)上頜第一磨牙近中頰側(cè)牙槽骨各植入一枚鈦合金微螺釘。牙齒排齊后換硬絲牽引上頜中線(xiàn)。左側(cè)上頜側(cè)切牙和第一雙尖牙間放置Ni-Ti推簧;右側(cè)的尖牙與第一磨牙鎳鈦拉簧牽引，側(cè)切牙與微螺釘支抗體牽引。每月復(fù)診加力1次。4個(gè)月后前牙中線(xiàn)與鼻尖點(diǎn)、人中點(diǎn)等連接的面部中線(xiàn)一致，上頜左側(cè)側(cè)切牙和第一雙尖牙之間出現(xiàn)3 mm的間隙。頭顱側(cè)位片顯示前牙唇傾度無(wú)加重。矯治后的模型觀察可見(jiàn)兩側(cè)上頜尖牙處牙弓基本對(duì)稱(chēng)。

3 討論

3.1 基本效果 本研究中，調(diào)整后的上頜尖牙寬度增大，原因是受牽引的尖牙沿著牙弓形態(tài)向遠(yuǎn)中移動(dòng)，排齊了原來(lái)?yè)頂D、錯(cuò)位的前牙段，使上頜弓形得以恢復(fù)，差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而表1可見(jiàn)，中線(xiàn)調(diào)整前后U1-SN和U1-AP變化不明顯，說(shuō)明了上前牙未發(fā)生唇向傾斜移動(dòng)，差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。臨床矯治時(shí)應(yīng)注意上切牙根轉(zhuǎn)矩的控制，避免過(guò)度唇向展開(kāi)，否則A點(diǎn)會(huì)前移，加重Ⅱ類(lèi)骨面型，不利于治療效果［4］。

3.2 上頜前牙中線(xiàn)的臨床意義 上頜中線(xiàn)的位置決定著牙齒與面部關(guān)系的美觀和協(xié)調(diào)，還可作為牙齒咬合關(guān)系的參照標(biāo)志。只有在前牙中線(xiàn)一致時(shí)，才可以通過(guò)正畸治療來(lái)正確引導(dǎo)尖牙至中性牙合關(guān)系，進(jìn)而調(diào)整前牙的覆牙合覆蓋和磨牙關(guān)系。臨床發(fā)現(xiàn)，當(dāng)上中切牙長(zhǎng)軸與面中線(xiàn)不一致，同時(shí)存在中線(xiàn)不齊達(dá)2 mm時(shí)，一般人就會(huì)有不美觀的感覺(jué)。

3.3 上頜中線(xiàn)偏斜的原因分析 引起上頜中線(xiàn)偏移的原因很多，但主要見(jiàn)于以下方面:①恒牙的萌出時(shí)間和順序異常時(shí)，兩側(cè)牙齒不能同時(shí)萌出，經(jīng)常會(huì)引起一側(cè)牙齒擁擠［5］，即擁擠集中于牙弓的一側(cè)，中線(xiàn)也可能隨之移至擁擠側(cè);②由于牙胚位置異常、擁擠、乳牙滯留等原因，導(dǎo)致上頜切牙萌出后旋轉(zhuǎn)、外翻，甚至唇舌向萌出，上頜中線(xiàn)偏移;③單側(cè)個(gè)別牙齒阻生、先天缺失或單側(cè)的尖牙、雙尖牙拔除，牙齒逐漸向缺失區(qū)傾斜、移動(dòng)，造成上頜前牙中線(xiàn)的移位;④上頜牙列存在多處散在間隙，前牙區(qū)牙齒不規(guī)則排列，影響到中線(xiàn)的位置。

3.4 種植體支抗調(diào)整上頜中線(xiàn)的特點(diǎn) ①?gòu)慕Y(jié)果看出，矯治后上頜前牙段的牙弓對(duì)稱(chēng)性明顯得到改善，說(shuō)明尖牙的牽引并不造成上頜牙弓狹窄，也不會(huì)引起上頜前牙的唇傾。②非偏移側(cè)的微螺釘牽引和偏移側(cè)放置的推簧，使上頜中線(xiàn)的調(diào)整得以以一組上頜前牙同步進(jìn)行。③單側(cè)種植微螺釘體支抗體的牽引僅在上頜就可以完成，不影響說(shuō)話(huà)，重要的是不依賴(lài)患者的配合，能夠持續(xù)加力。常規(guī)的前牙頜間牽引會(huì)影響說(shuō)話(huà)和美觀，成年患者顧慮過(guò)多僅能晚上睡覺(jué)進(jìn)行，難以達(dá)到矯治效果。④常規(guī)的前牙頜間中線(xiàn)牽引，因?yàn)橛写怪毕虻姆至?，長(zhǎng)時(shí)間牽引有引起牙合平面偏斜的可能。微螺釘支抗體對(duì)中線(xiàn)的牽引在上頜進(jìn)行，只有水平向力，不會(huì)有牙合平面偏斜等副作用。

3.5 利用種植體調(diào)整上頜中線(xiàn)應(yīng)該注意的問(wèn)題 曾晨光等［6］報(bào)道，種植體支抗在加載過(guò)程中會(huì)發(fā)生平均0.74 mm的位移。為了避免加載時(shí)微螺釘移動(dòng)傷及牙根，鄧卓峰等［7］建議種植支抗體與牙根之間保持2 mm以上的安全距離。此外，還應(yīng)經(jīng)常給患者提供口腔衛(wèi)生宣教，只有良好的口腔環(huán)境才能夠使種植體穩(wěn)定地發(fā)揮作用。需要設(shè)計(jì)強(qiáng)支抗的病例可在兩側(cè)第一磨牙近中都植入微螺釘，高角患者磨牙還可增加橫腭桿或者Nance弓，從而有效地阻擋后牙前移，為最大程度地調(diào)整中線(xiàn)和內(nèi)收前牙提供間隙。另外也要注意偏移側(cè)的側(cè)切牙和尖牙之間放置推簧的力量，力量小起不到作用，力量過(guò)大又會(huì)造成上前牙唇傾。前牙段嚴(yán)重?fù)頂D的病例，可以考慮先排齊上頜中線(xiàn)非偏移側(cè)的尖牙，盡早過(guò)渡到硬絲，在牽引尖牙、側(cè)切牙解除擁擠后，再重新排齊牙齒。排齊整平牙列主要依靠弓絲和托槽槽溝壁間的相互作用，由于各矯治技術(shù)的托槽設(shè)計(jì)和矯治程度差異，造成此階段的矯治效果有所差異［8］。因此也可以同時(shí)選擇適合的矯治技術(shù)來(lái)縮短前牙排齊的時(shí)間。磨牙為遠(yuǎn)中牙合的病例在矯治前牙中線(xiàn)結(jié)束后，還可以利用微螺釘支抗體調(diào)整磨牙關(guān)系。應(yīng)用微種植體支抗單側(cè)推磨牙向后可采用不同的設(shè)計(jì)，采用結(jié)扎絲把尖牙和種植釘結(jié)扎，或于第一、第二前磨牙近中附加長(zhǎng)拉鉤與種植釘牽引，使支抗牙前移的反作用力轉(zhuǎn)移至推磨牙向后［9］。

利用單側(cè)種植體牽引上頜中線(xiàn)，操作簡(jiǎn)單，不依賴(lài)患者配合，具有一定的臨床可行性。但仍需注意患者是否已經(jīng)達(dá)到能夠種植支抗體的年齡、口腔衛(wèi)生情況是否良好，還有推簧的力量是否適中、牙槽骨內(nèi)有無(wú)影響牙齒移動(dòng)的因素等，這些都是應(yīng)用單側(cè)微螺釘牽引上頜中線(xiàn)成功的關(guān)鍵。

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