梁 革 農(nóng)文政 甘精華

(廣西民族醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530001)

宮頸癌與宮頸上皮癌變(CIN)密切相關(guān)，其防治重點在于CIN，特別是高級別CIN的診斷與治療。由于陰道鏡下宮頸多點活檢的病理結(jié)果與治療后組織的病理結(jié)果可能不完全符合，為了進(jìn)一步明確CINⅢ的診斷與治療，我院自2007年3月始對陰道鏡下宮頸多點活檢診斷CINⅢ的患者，有全子宮切除術(shù)指征的，于術(shù)前先行宮頸錐切，再根據(jù)病理結(jié)果決定手術(shù)方式和范圍，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年3月至2009年2月在我院經(jīng)陰道鏡下活檢診斷為CINⅢ患者76例，包括原位癌及原位癌累及腺體患者，無生育要求、同意全子宮切除術(shù)患者;年齡35～65歲，平均年齡41.3歲;其中CINⅢ 70例、原位癌4例、原位癌累及腺體2例。術(shù)后病理結(jié)果CINⅢ69例(包括原位癌及原位癌累及腺體)、宮頸浸潤癌Ⅰa1期4例、宮頸浸潤癌Ⅰa2期3例。錐切標(biāo)本切緣存在病灶或大體標(biāo)本剩余宮頸組織切緣殘存病灶者均視為切緣陽性［1］。

1.2 方法 本組76例CINⅢ患者入院后局麻下隨機(jī)行改良式宮頸冷刀錐切42例、LEEP刀錐切34例。術(shù)前宮頸碘染色，錐切范圍為碘不著色外3～5 mm，冷刀錐切錐底橫徑20～30 mm，錐高 20～30 mm;LEEP刀錐切錐底橫徑20～25 mm，錐高15～20 mm，術(shù)后標(biāo)本送常規(guī)病理檢查。三天后根據(jù)病理結(jié)果69例CINⅢ、4例宮頸浸潤癌Ⅰa1期行筋膜外全子宮切除術(shù)(切除陰道穹窿1 cm)，3例宮頸浸潤癌Ⅰa 2期行廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，年輕患者按意愿保留單側(cè)或雙側(cè)卵巢［2］。

1.3 隨訪 所有病例術(shù)后1年內(nèi)每3個月隨訪1次，包括婦科檢查及宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)，1年后每半年隨訪1次。全部CIN病例隨訪2年，宮頸癌隨訪5年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，兩組比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后符合率比較 本組76例術(shù)前陰道鏡多點活檢組織、宮頸錐切組織及子宮切除術(shù)后宮頸切緣組織病理結(jié)果(表 1)顯示，術(shù)前、術(shù)后完全符合率為 69例(90.79%)，不符合為7例(9.21%)，均較術(shù)前病理級別高。冷刀錐切與LEEP刀錐切術(shù)中，病理結(jié)果符合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩種宮頸錐切方式切緣病理結(jié)果比較 錐切標(biāo)本切緣陽性13例，其中冷刀錐切切緣陽性8例，其中4例為浸潤癌、4例為CINⅢ;Leep刀錐切切緣陽性5例，其中3例為浸潤癌、2例為 CINⅢ?？偟那芯夑栃月蕿?17.11%(13/76)。兩種方法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 陰道鏡多點活檢組織、宮頸錐切組織及子宮切除術(shù)后宮頸切緣組織病理結(jié)果比較 ［n(%)］

表2 兩種錐切方式切緣病理結(jié)果比較 (n，%)

2.3 出血量的比較 兩種錐切術(shù)式術(shù)中出血量(不包括子宮切除術(shù))約為20～60 mL。肉眼觀兩組出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.4 隨訪 本組兩種錐切術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，無1例并發(fā)感染，全部病例隨訪至今無1例復(fù)發(fā)。

3 討論

宮頸細(xì)胞學(xué)－陰道鏡－組織病理學(xué)，即三階梯技術(shù)是國際上公認(rèn)的篩查、診治、管理宮頸癌前病變的基本原則與標(biāo)準(zhǔn)的診療程序［3］。但陰道鏡下活檢診斷CIN［4］與子宮切除術(shù)后病理診斷符合率不完全相同。呂衛(wèi)國等［5］報道的準(zhǔn)確率為69.3%，診斷過度為14.4%，不足為16.3%，宮頸浸潤癌漏診率為11.8%。本組研究結(jié)果顯示，陰道鏡下多點活檢與宮頸錐切及子宮切除術(shù)后病理檢查結(jié)果符合率為90.79%，與文獻(xiàn)報道基本一致［6，7］。提示單純陰道鏡下多點活檢診斷CIN，可能會診斷不足或漏診宮頸浸潤癌，造成延誤治療，給患者帶來不必要的痛苦或造成不必要的醫(yī)療糾紛。我院采用子宮切除術(shù)前先診斷性宮頸錐切，以較大標(biāo)本組織進(jìn)行常規(guī)病理檢查進(jìn)一步明確診斷，再決定手術(shù)范圍，相對于術(shù)中錐切冰凍病理檢查明確診斷方法，并未明顯增加患者住院時間及醫(yī)療費用。本組術(shù)前錐切行常規(guī)病理檢查，病理診斷準(zhǔn)確率高，治療方案明確，避免漏診、誤診，減少患者心理負(fù)擔(dān)，利于術(shù)后康復(fù)，并大大減少不必要的醫(yī)療糾紛，有重要的臨床意義。

本組采用隨機(jī)選擇冷刀錐切與Leep刀錐切方式，錐切后將宮頸上、下唇連續(xù)或間斷縫合止血，出血量少，肉眼觀出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩種錐切方法術(shù)后切緣陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但Leep錐切術(shù)電熱效應(yīng)可能對切緣有影響，還需大樣本進(jìn)一步觀察。

1999年世界婦產(chǎn)科協(xié)會制定的CIN治療指南和歐洲治療指南，均推薦CINⅠ～Ⅱ使用電凝治療，CINⅡ使用Leep或激光，CINⅢ使用冷刀錐切或Leep［8］。但錐切后宮頸切緣或?qū)m頸管內(nèi)取樣證實還存在CINⅡ、CINⅢ，或者復(fù)發(fā)患者以及無生育要求的，可采取全子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)前，如出現(xiàn)以下情況時，亦須先行診斷性錐切排除浸潤癌的可能:陰道鏡下未見完整病變區(qū)域和轉(zhuǎn)化區(qū);細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和活檢不能排除宮頸浸潤癌、宮頸管搔刮組織學(xué)診斷為高級別CIN;宮頸上皮內(nèi)腺癌變的可能。本組研究顯示，錐切后仍有17.11%(13/76)切緣陽性，故對CINⅢ的治療必須規(guī)范化，應(yīng)特別注意切緣陽性病例。CIN患者的治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育狀況、對子宮的要求進(jìn)行個體化處理，對年齡較大、無生育要求者，應(yīng)行筋膜外全子宮切除術(shù)，手術(shù)同時切除一定長度陰道。本組61例術(shù)后陰道切緣均為陰性，目前無復(fù)發(fā)病例。

［1］李 林，李觀鳳，鐘紫英，等.49例宮頸重度不典型增生及原位癌的診斷與治療初探［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(9):1336 －1337.

［2］Mcrice P，Junker L，Rey A，et al.Ovarian function after radical hysterectomy with cervical carcinoma treated by radiosurgical combination［J］.Fertil Steril，2000，74(4):743 －748.

［3］郎景和.子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36(5):261.

［4］曾莉莉.電子陰道鏡在宮頸疾病診斷中的應(yīng)用體會［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(5):572 －573.

［5］呂衛(wèi)國，沈源明，葉 楓，等.陰道鏡直視下活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變準(zhǔn)確性的評價［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(6):303 －306.

［6］Milojkovic M.Residual and recurrent lesions after conization for cervical intraepithelial grade 3［J］.Int J Gynecol Obstet，2002，76(1):49－53.

［7］周新娥，王 薇，吳逢霞，等.宮頸上皮內(nèi)瘤變164分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2008，46(10):14 －15.

［8］Di Roma E，Parlavecchio E，Vettraino G，et al.CIN:multicentric study of therapeutic strategies［J］.Minerva Ginecol，2001，53(6):379－382.