田梓蓉，杜曉霞，杜玉鳳，郜秋菊

為了探索建立適合我國國情的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，為在全國范圍內(nèi)推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗(yàn)并提供實(shí)踐依據(jù)，自2009年12月起衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)制定了各試點(diǎn)病種臨床路徑，在全國范圍內(nèi)至少遴選50家試點(diǎn)醫(yī)院，承擔(dān)22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑管理試點(diǎn)工作。臨床路徑的功能是用圖表的形式提供有時(shí)間和有效的照顧，使診療、護(hù)理有序，減少漏項(xiàng)，提高質(zhì)量［1］；指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見性、主動(dòng)地開展工作，使病人明確護(hù)理目標(biāo)，自覺參與疾病護(hù)理過程，以最經(jīng)濟(jì)的方式取得最佳的治療效果［2］。慢性鼻竇炎是北京同仁醫(yī)院承擔(dān)的一個(gè)試點(diǎn)病種，根據(jù)臨床路徑中病人的需要，以階段性的時(shí)間為橫軸，以入院時(shí)的指導(dǎo)、接診時(shí)的診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理以及飲食指導(dǎo)、活動(dòng)教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制成臨床路徑護(hù)理表和《健康教育手冊(cè)》，按階段對(duì)病人進(jìn)行健康教育。2010年8月—2011年6月應(yīng)用階段性健康教育對(duì)選入臨床路徑的慢性鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的病人進(jìn)行健康教育，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2010年8月—2011年6月我科收治的慢性鼻竇炎病人82例作為研究對(duì)象。按照是否納入臨床路徑并實(shí)施分階段健康教育分為兩組。實(shí)驗(yàn)組40例，男25例，女15例，平均年齡38.12歲，中專及以下文化程度16例，?？萍耙陨?4例；對(duì)照組42例，其中男27例，女15例，平均年齡38.53歲，中專及以下17例，?？萍耙陨?5例。兩組病人性別、年齡、文化程度、病情、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①確診為慢性鼻竇炎；②全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)；②麻醉、手術(shù)過程順利；③無合并其他全身疾病。

1.3 準(zhǔn)備階段 由護(hù)士長組織部分高年資有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士查閱文獻(xiàn)、調(diào)查病歷、收集資料，與病人及家屬交流，充分了解病人對(duì)疾病的認(rèn)知程度，根據(jù)病人在治療的不同階段存在不同的健康教育問題和需求，并結(jié)合醫(yī)生的治療計(jì)劃，制定分階段健康教育表單（見表1）和《健康教育手冊(cè)》；根據(jù)實(shí)施內(nèi)容組織護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范和培訓(xùn)。

表1 鼻內(nèi)鏡手術(shù)病人圍術(shù)期分階段健康教育路徑表

1.4 實(shí)施過程 實(shí)驗(yàn)組按健康教育表單分階段對(duì)病人進(jìn)行健康教育。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法（只進(jìn)行入院、術(shù)前、術(shù)后和出院宣教）進(jìn)行健康教育。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①健康教育知曉率：包括4大類9個(gè)問題，即疾病診斷、發(fā)病原因、治療手段、手術(shù)名稱、用藥、術(shù)后活動(dòng)計(jì)劃及注意事項(xiàng)、經(jīng)鼻霧化吸入方法、鼻腔沖洗作用與方法、出院指導(dǎo)。于出院當(dāng)日進(jìn)行調(diào)查。②病人滿意度：采用我科自制的“病人滿意度調(diào)查表”于病人出院前調(diào)查，統(tǒng)計(jì)時(shí)將不滿意與較滿意均計(jì)入不滿意。在出院前1d進(jìn)行調(diào)查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人健康教育知曉率比較（見表2）

表2 兩組病人健康教育知曉率比較 例（%）

2.2 兩組病人對(duì)護(hù)士滿意度比較（見表3）

表3 兩組病人對(duì)護(hù)士滿意度比較 例（%）

3 討論

作為各試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)科室，我科成立臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施小組，由科主任任組長，主管醫(yī)生、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士共同對(duì)病人進(jìn)行治療與護(hù)理，并根據(jù)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的實(shí)際需要對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。研究證明，臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，是護(hù)士遵循路徑預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行護(hù)理工作，保證了護(hù)理工作的連續(xù)性，避免了由于個(gè)人能力不同而造成的遺漏和疏忽［3］。我科采用臨床路徑指引下的分階段健康教育對(duì)病人從入院到出院進(jìn)行有計(jì)劃的指導(dǎo)，有利于優(yōu)化護(hù)理程序，提升服務(wù)品質(zhì)。

3.1 各階段重點(diǎn)突出，符合疾病康復(fù)發(fā)展規(guī)律 分階段分時(shí)機(jī)進(jìn)行健康教育，其效果明顯優(yōu)于一次性全部講授者［4］。傳統(tǒng)的健康教育由于是在病人出現(xiàn)問題時(shí)才進(jìn)行指導(dǎo)，缺乏預(yù)見性、系統(tǒng)性。健康教育路徑表實(shí)際上是以健康教育內(nèi)容制訂教育時(shí)間表、計(jì)劃表，使護(hù)士知道做什么、怎么做、何時(shí)做，逐項(xiàng)落實(shí)，具有前瞻性、針對(duì)性、計(jì)劃性、時(shí)限性和可視性。護(hù)士在為慢性鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡手術(shù)病人進(jìn)行健康教育的過程中，按照病人康復(fù)過程的重點(diǎn)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，分階段對(duì)病人進(jìn)行重點(diǎn)講解和教育，避免了一次性健康教育內(nèi)容繁多、易于混淆、理解不透、容易遺忘等不足，使病人在問題未出現(xiàn)前就有了心理準(zhǔn)備，主動(dòng)參與護(hù)理過程，病人遵醫(yī)行為、治愈的信心都得到極大的提高，既有利于疾病的轉(zhuǎn)歸，也使護(hù)理工作流程清晰，減少了工作的盲目性，提高了工作效率。本研究結(jié)果也顯示，實(shí)驗(yàn)組病人健康教育知曉率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。

3.2 健康教育內(nèi)容更全面、有效 目前臨床護(hù)理人力資源緊缺，工作中很難做到1名護(hù)理人員提供病人從入院到出院的系統(tǒng)的、連續(xù)的教育，而多名護(hù)士參與1例病人的健康教育，易出現(xiàn)遺漏，使教育不深入，效果很難保證。臨床路徑指引下的分階段健康教育使護(hù)理人員依據(jù)路徑對(duì)病人進(jìn)行從入院到出院的系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)而又有針對(duì)性的健康教育，避免疏漏，提高效率，有利于提高護(hù)理工作質(zhì)量。用路徑表作指導(dǎo)避免了因護(hù)士年資低、經(jīng)驗(yàn)不足所造成的低效性健康教育，同時(shí)護(hù)士長依標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量考核評(píng)價(jià)，促進(jìn)了教育的有效性。病人通過了解住院期間的治療計(jì)劃，可對(duì)自己的疾病治療有相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，減少初次住院的不安，提高病人的自身管理意識(shí)，增加對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的信任感，是健康教育更全面、有效［5］。

3.3 加強(qiáng)了護(hù)患之間的交流 分階段健康教育使護(hù)士有更多的時(shí)間在病人身邊，主動(dòng)地向病人講解有關(guān)的內(nèi)容與問題，及時(shí)了解病人心理生理狀態(tài)，根據(jù)病人情況變化、個(gè)體差異提供更個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，充分體現(xiàn)了“以人為本”的服務(wù)理念。病人及家屬也主動(dòng)參與護(hù)理過程，增加了護(hù)患溝通的機(jī)會(huì)，從而滿足了病人的健康需求，增加了病人的滿意度。本研究結(jié)果也顯示，實(shí)驗(yàn)組病人滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.4 提高了護(hù)士知識(shí)水平，提升護(hù)士價(jià)值 臨床護(hù)理路徑與傳統(tǒng)的護(hù)理方式相比較能有效提高臨床療效和護(hù)理質(zhì)量［6］。一般的健康宣教停留于泛泛的知識(shí)傳授，而分階段健康教育路徑讓病人充分理解健康教育臨床路徑表各階段的康復(fù)重點(diǎn)，一方面增加了護(hù)理人員的工作責(zé)任感和傳播技能，杜絕了護(hù)理工作忙閑不均或護(hù)士輪班所造成的健康教育不到位；另一方面保證了病人在整個(gè)住院期間都受到護(hù)理人員精心的護(hù)理服務(wù)。同時(shí)健康教育表單掛在病人床頭，也是對(duì)護(hù)士工作的一個(gè)監(jiān)督，這勢必督促責(zé)任護(hù)士按時(shí)對(duì)病人進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)和教育，同時(shí)要求護(hù)士增強(qiáng)自身的知識(shí)和技能水平，以應(yīng)對(duì)病人提出的各種問題，并幫助病人進(jìn)行解決。實(shí)施臨床路徑指引下的分階段健康教育后，護(hù)士學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和技能的主動(dòng)性和積極性提高了，在閑暇時(shí)護(hù)士經(jīng)常自發(fā)地進(jìn)行討論，尋找解決的方法。例如，病人提出術(shù)后為什么會(huì)流淚、頭痛、牙痛、眼睛流血、視物模糊、眼周淤青等，護(hù)士通過查閱資料找到證據(jù)，解釋給病人，增加了病人對(duì)護(hù)士的信任度和滿意度，護(hù)士也有了更多的職業(yè)成就感，更加熱衷于循證護(hù)理。

綜上所述，分階段健康教育通過有計(jì)劃、有組織的系統(tǒng)教育過程，促使病人自覺地采取有利于健康的行為，以改善、維持和促進(jìn)健康，同時(shí)明顯地提高病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)與技能的掌握程度和對(duì)健康教育的滿意度。但在進(jìn)行分階段健康教育過程中要注意：首先，要根據(jù)病人的實(shí)際情況，針對(duì)性地進(jìn)行教育，例如病人同時(shí)合并有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或者哮喘，則應(yīng)該增加相關(guān)疾病知識(shí)的教育內(nèi)容；其次，要多與醫(yī)生進(jìn)行溝通，保持醫(yī)護(hù)教育的一致性，提高病人對(duì)護(hù)士的信任度；第三，有關(guān)技能操作方面的宣教一定要親自示范，病人學(xué)會(huì)后要加強(qiáng)督導(dǎo)和檢查，以確保病人正確實(shí)施；第四，參加臨床路徑的護(hù)士要加強(qiáng)自身素質(zhì)的提高，與時(shí)俱進(jìn)，主動(dòng)參加主任和醫(yī)生的查房，參加新知識(shí)、新技術(shù)的培訓(xùn)，更好地為病人提供服務(wù)；第五，臨床路徑有利于醫(yī)療、護(hù)理工作的開展和服務(wù)品質(zhì)的提高，但需要護(hù)理人員具備必需的思想素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)，以及全院管理體系、后勤部門等方面的保障［7］。所以，院方的支持和其他部門的配合至關(guān)重要。

［1］ 雪麗霜.日本對(duì)臨床護(hù)理路徑管理的研究［J］.國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2001，20（12）：547－549.

［2］ 蘇秀寧，王小玲.臨床護(hù)理路徑在骨科患者健康教育中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（7）：30－31.

［3］ 單春劍，李培培.臨床護(hù)理路徑國內(nèi)外研究進(jìn)展［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10（20）：4807－4808.

［4］ 張艷峰，秦鳳軍.在疾病不同時(shí)期進(jìn)行健康教育的效果分析［J］.中國健康教育，2004，20（3）：269.

［5］ 王玉玲.臨床護(hù)理路徑應(yīng)用管理的研究進(jìn)展［J］.天津護(hù)理，2009，17（4）：242－243.

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