徐光勇

云南省普洱市人民醫(yī)院放射科，云南普洱 665000

骨肉瘤是骨原發(fā)性惡性腫瘤中最常見的一種，好發(fā)于青少年長管狀骨的干骺端[1,2]。搜集本院2000—2010年經(jīng)手術(shù)及病理證實的9例骨肉瘤，回顧分析其影像學(xué)資料，以提高對骨肉瘤的影像學(xué)認(rèn)識。

1 臨床資料

9例骨肉瘤，男4例，女5例，年齡15～25歲，平均22.5歲。其中股骨5例，脛骨3例，肱骨1例。均行X線平片及CT檢查。

2 結(jié)果

2.1 X線表現(xiàn)

骨質(zhì)破壞：溶骨性破壞表現(xiàn)為篩孔狀、斑片狀、蟲蝕狀或大片不規(guī)則骨質(zhì)破壞，常并發(fā)病理性骨折。成骨性破壞X線平片表現(xiàn)為團(tuán)塊狀或棉絮狀致密影（圖1、2、3）。

軟組織腫塊：呈半圓形或卵圓形，較周圍軟組織密度高，其內(nèi)可見不規(guī)則骨化區(qū)（圖1、2、3）。

骨膜反應(yīng)：早期呈層狀、日光放射狀反應(yīng)，晚期因腫瘤向上、下及周圍生長擴(kuò)大，在中央部突破骨膜兩端斷裂而形成Codman三角（圖1）。

瘤骨形成：新生瘤骨可呈針狀骨刺或呈棉絮狀，少數(shù)呈象牙質(zhì)樣，X線表現(xiàn)為致密影重疊于疏松破壞的骨質(zhì)上，局部無正常骨紋（圖2，3）。

髓腔擴(kuò)張或閉塞：擴(kuò)張表現(xiàn)骨皮質(zhì)變薄、擴(kuò)張，骨質(zhì)疏松。閉塞表現(xiàn)為髓腔密度增高，高千伏攝影可顯示其內(nèi)鈣化及瘤骨（圖3）。

肺部轉(zhuǎn)移灶：轉(zhuǎn)移灶呈大小不一棉球狀致密影，部份有偏心性空洞形成（圖6）。

2.2 CT表現(xiàn)

CT能清晰顯示髓腔內(nèi)腫瘤骨、骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊及其內(nèi)腫瘤骨。平片上的Codman三角在CT上表現(xiàn)為越遠(yuǎn)離腫瘤中心骨膜反應(yīng)逐漸變淡變薄，而越近腫瘤骨膜反應(yīng)越明顯，越厚并突然中斷，骨膜反應(yīng)中斷處見腫瘤組織充填，CT增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為不均勻明顯強(qiáng)化，腫塊與鄰近組織界面比平掃更清晰，對手術(shù)提供有意義的參考[3]。

3 討論

3.1 骨肉瘤的影像學(xué)特點(diǎn)

3.1.1 好發(fā)部位 股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端的干骺部是骨肉瘤的好發(fā)部位[1,2],占本組病例的80%。腫瘤起源于骨髓腔，經(jīng)髓腔向骨干蔓延，骺軟骨板及關(guān)節(jié)軟骨在一定程度上能阻止腫瘤的發(fā)展。

3.1.2 骨質(zhì)破壞 骨肉瘤的腫瘤性骨樣組織為透X線的組織，故腫瘤的X線基本征象是溶骨性改變[2]。表現(xiàn)為篩孔狀、斑片狀、蟲蝕狀或大片狀不規(guī)則破壞。但在腫瘤發(fā)展過程中骨破壞和腫瘤骨形成是相互交替進(jìn)行的，瘤細(xì)胞可以在原有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)間形成腫瘤骨，也可以破壞原有骨結(jié)構(gòu)之后形成腫瘤骨。已形成的腫瘤骨又可被周圍新生的瘤細(xì)胞破壞。

3.1.3 瘤骨 瘤骨是腫瘤組織形成的骨組織，表現(xiàn)為針狀骨刺、棉絮狀、象牙質(zhì)樣瘤骨。針狀骨刺與骨皮質(zhì)相垂直生長，基底與骨皮質(zhì)相銜接，是腫瘤組織直接向軟組織生長的腫瘤性成骨部份。棉絮狀瘤骨呈棉絮狀，密度高于正常骨密度，分布于軟組織腫塊內(nèi)。象牙質(zhì)樣瘤骨密度高呈象牙質(zhì)樣，邊清楚分布于髓腔內(nèi)或腫瘤的中央部位。少數(shù)軟組織腫塊及腫瘤內(nèi)可見鈣化。瘤骨是確診骨肉瘤的重要征象之一[1,2]。

3.1.4 骨膜反應(yīng) 早期呈層狀，晚期腫瘤破壞中央部向外生長形成Codman三角，殘端骨膜反應(yīng)摸糊。CT能清晰顯示其細(xì)微結(jié)構(gòu)，能見腫瘤組織充填于Codman三角內(nèi)，能借此鑒別骨髓炎出現(xiàn)的Codman三角[3]。

3.1.5 軟組織腫塊 腫瘤由骨質(zhì)內(nèi)向周圍破壞發(fā)展到骨外形成軟組織腫塊，呈半圓形或卵圓形。軟組織腫塊內(nèi)可見散在瘤骨。

3.2 臨床特點(diǎn)

3.2.1 發(fā)癥年齡 本組發(fā)病年齡與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道骨肉瘤好發(fā)年齡15～25歲相一致。因此年齡可作為骨肉瘤的診斷依據(jù)之一[2，4]。

圖1 、2為同一病例，左脛骨近端骨肉瘤，平片見溶骨性破壞、軟組織腫塊及瘤骨，CT更清晰顯示骨質(zhì)破壞、瘤骨及病理骨折、Codman三角。

3.2.2 病變部位 長管狀骨是骨肉瘤的好發(fā)部位，以股骨遠(yuǎn)端，脛骨近端干骺部為好發(fā)，肱骨次之。

圖3 右股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞、軟組織腫塊、髓腔內(nèi)瘤骨、病理性骨折。

圖4 ～6為同一病例，圖4左肱骨中上段囊性破壞并病理性骨折，圖5為術(shù)后復(fù)發(fā)，圖6為截肢后肺轉(zhuǎn)移。

3.2.3 臨床癥狀 50%病例有外傷史，外傷促進(jìn)腫瘤的生長而加重疼痛。臨床上以疼痛、腫脹、運(yùn)動障礙為本病三大癥狀，臨床癥狀無特異性[2,5]。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 Ewing's瘤 Ewing's瘤破壞范圍小，多見于5～15歲兒童。常見于骨干，對放射治療敏感[1,2]。

3.3.2 惡性成骨細(xì)胞瘤 病史長，多在2年以上，X線表現(xiàn)有良性骨腫瘤的征象又有惡性腫瘤征象。

3.3.3 惡性巨細(xì)胞瘤 骨肉瘤溶骨性破壞無殘留骨嵴表現(xiàn)，無明顯膨脹性生長可區(qū)別于惡性巨細(xì)胞瘤.

3.3.4 亞急性骨髓炎 骨髓炎有骨質(zhì)破壞、新生骨、骨膜反應(yīng)三征象一致性，且常有死骨形成。短期內(nèi)復(fù)查骨肉瘤發(fā)展較骨髓炎變化迅速。骨髓炎多有高熱，白細(xì)胞增高等感染表現(xiàn)。

[1]尹青山.放射診斷學(xué)[M].1版.北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2001:95.

[2]李景學(xué)，孫鼎元.骨關(guān)節(jié)X線診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982:318.

[3]許達(dá)生，陳尹祿，黃兆平.臨床CT診斷學(xué)[M].廣州：廣東科技出版社，1998:325.

[4]劉裕.骨肉瘤的X線診斷[J].中華放射學(xué)雜志，1994,6(12):412.

[5]孫鼎元.骨肉瘤的X線研究[J].中華放射學(xué)雜志，1995,6(8)：29.