黃 鑫 鄭 貞

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

兒童在手術(shù)后皆有輕度到重度的疼痛,一般持續(xù)2～3 d，以術(shù)后24 h內(nèi)最為明顯[1]。由于傷口疼痛，患兒不敢翻身活動(dòng)，不敢深呼吸、用力咳嗽，易引起肺部感染等多種并發(fā)癥。除此之外，疼痛還可導(dǎo)致惡心嘔吐、術(shù)后脾氣急躁和一些行為改變[2]。因此，減輕兒童術(shù)后疼痛，加強(qiáng)小兒圍手術(shù)期疼痛管理具有重要意義。近年來，隨著疼痛治療研究的深入，小兒術(shù)后疼痛管理被逐漸認(rèn)識(shí)并接受，成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)之一。

1 小兒疼痛的評(píng)估

由于小兒疼痛表現(xiàn)較復(fù)雜，至今尚無完全統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

1.1 行為學(xué)評(píng)估法

觀察小兒行為變化，如哭、面部表情、肢體姿勢(shì)、軀體動(dòng)作等是評(píng)估兒童疼痛的有效方法。此法尤適用于新生兒、嬰幼兒。

“鑒別面部活動(dòng)的編碼系統(tǒng)”，將面部分為三個(gè)區(qū)域和9種面部表情，將身體部位分為上身、手臂及雙腿，通過面部表情和軀體動(dòng)作等來評(píng)估疼痛[3]。

東安大略兒童醫(yī)院疼痛評(píng)分法（CHEOPS）可用于1～18歲術(shù)后疼痛者，它包括六種行為：哭鬧、面部表情、語(yǔ)言反應(yīng)、體位、觸痛、腿部活動(dòng)。這種方法也可用來測(cè)量在創(chuàng)傷性操作后的急性疼痛[4]。

值得注意的是，在觀察術(shù)后疼痛對(duì)小兒行為的影響時(shí)，術(shù)前就應(yīng)對(duì)小兒的健康狀況做出正確的評(píng)價(jià)。只有在術(shù)前認(rèn)真訪視過患兒，才能在術(shù)后正確地判斷患兒行為的改變。

1.2 生理學(xué)評(píng)估法

生理指標(biāo)既客觀又敏感，常用于小兒疼痛的生理指標(biāo)包括心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度、手掌出汗、神經(jīng)內(nèi)分泌變化等[5]。如CRIES疼痛評(píng)估方法（主要適于4歲及以上的兒童），通過哭聲（C）、保持SaO2>95%的吸氧濃度（R）、生命體征變化（I）、表情（E）和睡眠狀況（S）來進(jìn)行評(píng)分[4]。

由于各種疼痛引起的生理指標(biāo)變化十分類似，且患兒的機(jī)體適應(yīng)能力各有不同，生理指標(biāo)作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需要與其他變化聯(lián)系起來進(jìn)行分析。

1.3 自我評(píng)估法

包括疼痛的語(yǔ)言表達(dá)和非語(yǔ)言表達(dá)。

1.3.1 視覺模擬評(píng)分[3]（VAS）多傾向于8歲以上的兒童。臨床上廣泛使用的有兩種：一類是線形圖，一類是臉譜圖。教會(huì)小兒理解不同刻度色彩或臉譜的意義，然后讓患兒在標(biāo)尺上指出自己的疼痛程度。

1.3.2 數(shù)字疼痛量表[6]（NRS）與VAS相似，將疼痛與具體數(shù)字聯(lián)系起來，從0～10，可用于會(huì)計(jì)數(shù)并懂得數(shù)字遞增含義的兒童。

1.3.3 長(zhǎng)海痛尺[7]結(jié)合了數(shù)字疼痛量表（NRS）和描述疼痛量表（VRS）的優(yōu)點(diǎn)，既有0～10的刻度來評(píng)分，又有文字描述便于患兒和評(píng)估者的理解。

1.3.4 人體輪廓簡(jiǎn)圖[6]將一個(gè)兒童人體的前后平面簡(jiǎn)圖展示給患兒，讓他們?cè)谏厦鏄?biāo)記此刻正感受到疼痛的部位，并在該部位涂上顏色。

目前，疼痛綜合性評(píng)估的觀念已為大家所公認(rèn)，因?yàn)橹挥芯C合性的評(píng)估才能更好地反映患兒疼痛的多方面特征。我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到綜合考慮患兒行為學(xué)、生理學(xué)指標(biāo)的變化和對(duì)疼痛的描述,對(duì)確定患者藥物或心理治療的方案大有益處[8]。

2 小兒疼痛的治療

2.1 藥物治療

包括非阿片類、阿片類、局麻藥及輔助藥物的應(yīng)用。

對(duì)于輕中度疼痛，非阿片類藥物能明顯減少術(shù)后對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的需要量。非甾體抗炎藥應(yīng)用于小兒胃腸道不良反應(yīng)較成人少見，安全范圍大。但對(duì)于1歲以下的嬰兒，或者患有凝血病、血小板減少癥、腎功能損害、嚴(yán)重肝功能損害及阿司匹林過敏史等的患兒，則禁忌使用[6]。

阿片類藥物適用于中重度的疼痛。其給藥途徑包括口服、肌肉注射、靜脈滴注及硬膜外間隙持續(xù)滴注等。值得一提的是病人自控鎮(zhèn)痛（PCA），研究表明，可保持血藥濃度在有效的范圍內(nèi)，減少無效鎮(zhèn)痛或藥物副作用，是一種安全高效的鎮(zhèn)痛方式[9]。

局麻藥常以低濃度、小劑量注入硬膜外腔，或直接涂擦在傷口周圍[5]。

輔助藥物主要是鎮(zhèn)靜催眠藥。這些藥物本身沒有明顯的鎮(zhèn)痛作用，但可使小兒鎮(zhèn)靜?？稍谳p度疼痛時(shí)單獨(dú)使用，重度疼痛時(shí)可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用[4]。

任何單一的藥物都難以達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果，綜合利用不同鎮(zhèn)痛藥物的相加或協(xié)同作用是最好的選擇。我們應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況來選擇藥物，及時(shí)預(yù)防和治療藥物的不良反應(yīng)。

2.2 非藥物治療

本文主要介紹心理療法。對(duì)疼痛進(jìn)行心理干預(yù)有許多優(yōu)點(diǎn)，有助于形成一種自己控制困難狀態(tài)的感覺，影響兒童未來的成長(zhǎng)。在此過程中，父母和護(hù)士在幫助兒童建立正確對(duì)待疼痛的過程中扮演著重要的角色。

2.2.1 術(shù)前教育[8]把手術(shù)有關(guān)情況告訴患兒，讓患兒對(duì)手術(shù)有一定的心理準(zhǔn)備。應(yīng)該告訴什么，告訴多少，應(yīng)根據(jù)患兒的認(rèn)知能力、焦慮程度和對(duì)疼痛的態(tài)度而定。如果患兒的注意力集中在手術(shù)上，我們就應(yīng)該提供更多的信息；如果患兒對(duì)手術(shù)并不關(guān)心，我們就應(yīng)該設(shè)法轉(zhuǎn)移患兒對(duì)手術(shù)的注意力。

2.2.2 疼痛概念的轉(zhuǎn)化[5]科學(xué)的啟發(fā)患兒的理解能力，依據(jù)患兒陳述的疼痛形式和特點(diǎn)，教他們把疼痛轉(zhuǎn)化為“壓迫感”、“震動(dòng)感”、“冷熱感”等非疼痛感覺。如在腰穿時(shí)我們可以告訴患兒穿刺針進(jìn)入皮膚時(shí)可有“擠捏樣”感覺。

2.2.3 注意力分散法[8]可用詢問的方式誘發(fā)患兒的想象力，如“如果超人要做手術(shù)，他會(huì)怎么辦？”。在病情允許的情況下，還可動(dòng)員患兒從事一項(xiàng)喜歡的活動(dòng)，如涂色、拼拼圖；或完成一項(xiàng)力所能及的事情、參加一項(xiàng)競(jìng)技性的活動(dòng)，使其注意力集中于該活動(dòng)，形成疼痛以外的注意力。

2.2.4 激勵(lì)療法[8]對(duì)于兒童勇于面對(duì)疼痛的勇氣或行為給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，從而鼓勵(lì)患兒積極面對(duì)疼痛，并督促其改變不良行為。這里應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，激勵(lì)患兒最好使用獎(jiǎng)勵(lì)性標(biāo)志物如粘貼標(biāo)志物，而不是實(shí)物。對(duì)兒童進(jìn)行語(yǔ)言上的鼓勵(lì)也是值得提倡的。

2.2.5 催眠和暗示[5，8]對(duì)患兒進(jìn)行催眠，也可在催眠的狀態(tài)下給予暗示。這可以改變患兒的主觀疼痛感受。另外，催眠狀態(tài)還可以順利過渡到睡眠狀態(tài)，幫助患兒度過疼痛經(jīng)歷。

此外，還有一些心理療法如悟踐療法、森田療法、疏導(dǎo)療法等，均可在小兒疼痛治療中適當(dāng)運(yùn)用。

3 小兒疼痛的護(hù)理要點(diǎn)

3.1 明確減輕疼痛與完成治療同等重要

Martinez 等認(rèn)為，首先要相信孩子的疼痛是真實(shí)的，必須象對(duì)待成年人那樣處理和關(guān)心他們的疼痛和緊張。術(shù)后護(hù)理應(yīng)包括專門記錄疼痛的圖表；當(dāng)其他止痛劑無效的時(shí)候，應(yīng)該使用阿片類制劑[10]。

3.2 消除患兒的焦慮情緒

護(hù)士要有同情心，用親切和藹的態(tài)度對(duì)待患兒。保持病室環(huán)境安靜，使得患兒充分休息。要根據(jù)兒童心理特點(diǎn)多與患兒交流，傾聽患兒主訴，增強(qiáng)其對(duì)護(hù)士的信任。國(guó)外研究表明,創(chuàng)造舒適的環(huán)境，促進(jìn)患兒與醫(yī)護(hù)人員之間的良好關(guān)系，對(duì)減輕小兒術(shù)后疼痛有較明顯的效果[11]。

3.3 熟練掌握小兒疼痛的評(píng)估技術(shù)

如上文所述，需要細(xì)心全面地觀察和分析才能正確地對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估。值得注意的是，對(duì)患兒進(jìn)行首次評(píng)估后，如結(jié)果提示疼痛較嚴(yán)重，在采取鎮(zhèn)痛措施30 min后應(yīng)再次評(píng)估，以便與上次作對(duì)比。疼痛的評(píng)估是一個(gè)特定的過程，我們要評(píng)估－實(shí)施－評(píng)價(jià)－再評(píng)估，使護(hù)理程序成為一個(gè)動(dòng)態(tài)、循環(huán)的過程，同時(shí)又體現(xiàn)出護(hù)理程序的連續(xù)性和實(shí)效性。

3.4 護(hù)患參與，共同應(yīng)對(duì)

護(hù)患的共同參與將對(duì)疼痛管理起到積極的作用。對(duì)于臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)疼痛處理的繼續(xù)培訓(xùn),以吸收國(guó)內(nèi)外疼痛管理方面的最新知識(shí)[12]。護(hù)士應(yīng)該爭(zhēng)取患兒的主動(dòng)配合。對(duì)于能夠交流的較大兒童，我們應(yīng)多與患兒溝通，掌握患兒的病情變化和心理變化；對(duì)于交流有困難的較小兒童，我們應(yīng)充分發(fā)揮患兒父母的作用，父母的參與不僅有利于患兒疼痛的評(píng)估，父母和孩子在一起本身有利于消除小兒的恐懼和緩解疼痛[5]。研究表明，護(hù)士缺乏兒童疼痛管理的相關(guān)知識(shí)、缺乏與患兒及患兒父母之間的交流，均是小兒疼痛控制的不利因素[13]。

總之，護(hù)理干預(yù)在對(duì)小兒圍手術(shù)期的疼痛管理中起到積極作用，減輕了疼痛發(fā)作頻率和程度，減少了生命體征波動(dòng)，為患兒術(shù)后病情的順利恢復(fù)提供了有利的保證。

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