趙 昭 黃紹農(nóng) 涂新枝 王顯春

1.深圳市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518035；2.深圳市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 深圳 518028

丙泊酚靶控輸注技術(shù)（TCI）是全憑靜脈麻醉（TIVA）的一次革命，與傳統(tǒng)給藥方式相比，靶控輸注麻醉通過調(diào)節(jié)效應(yīng)室濃度使麻醉深度易于調(diào)控，麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)平穩(wěn)、迅速，提高了手術(shù)室的利用率[1]。然而TIVA可能導(dǎo)致患者術(shù)中知曉發(fā)生率增高[2]，影響了其在臨床的使用。靜吸復(fù)合麻醉可以降低術(shù)中知曉的發(fā)生[2]，然而以往常將七氟醚與丙泊酚勻速輸注復(fù)合使用，使得靜脈麻醉藥物血藥濃度波動較大，難以維持麻醉的穩(wěn)定性[3]。七氟醚作為一種新型吸入全麻藥，誘導(dǎo)迅速、平穩(wěn)，并可用于麻醉維持，本文擬將七氟醚復(fù)合丙泊酚靶控輸注用于甲狀腺手術(shù)，并與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注相比較，觀察其對麻醉期間血流動力學(xué)、術(shù)后完全清醒時間和術(shù)后24 h惡心嘔吐（24 h PONV）的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書，選擇我院2010年5月～2011年2月?lián)衿谛袉渭兗谞钕俅稳谐中g(shù)女性患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～50歲，體重指數(shù)＜30 kg/m2。排除標準：①高血壓及其他心腦血管疾病；②長期飲酒和藥物濫用史；③術(shù)前3周使用影響循環(huán)系統(tǒng)或阻斷交感神經(jīng)的藥物；④甲亢和術(shù)后病理報道為甲狀腺惡性腫瘤患者。所有病例隨機雙盲分為兩組（n=30），S組：七氟醚吸入麻醉復(fù)合丙泊酚靶控輸注組（丙泊酚效應(yīng)室濃度3.0 μg/mL）；R組：瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控靜脈輸注組（丙泊酚效應(yīng)室濃度 3.0 μg/mL）。

1.2 方法

患者均不術(shù)前用藥，入室后建立靜脈通道常規(guī)輸入乳酸林格液500 mL，接Drager-zeus麻醉工作站，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度及吸入和呼出氣CO2及七氟醚濃度。麻醉誘導(dǎo)：兩組均靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg及咪達唑侖0.1 mg/kg；S組：靶控輸注丙泊酚（效應(yīng)室濃度4.0 μg/mL，Marsh藥代動力學(xué)模型），患者意識消失后面罩給氧6 L/min，吸入6%七氟醚；R組：靶控輸注丙泊酚（效應(yīng)室濃度分別為4.0 μg/mL，Marsh藥代動力學(xué)模型）和瑞芬太尼（效應(yīng)室靶濃度4 μg/mL，Minto藥代動力學(xué)模型），患者意識消失后面罩給氧6 L/min。腦電雙頻指數(shù)（BIS）值達到60維持3 min后氣管插管，插管成功行機械通氣，通氣頻率12次/min，潮氣量8 mL/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓 30～35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持：兩組均靶控輸注丙泊酚 （效應(yīng)室濃度分別為3.0 μg/mL），同時S組吸入七氟醚（七氟醚濃度呼氣末濃度為2%～3%）維持至手術(shù)結(jié)束前10 min；R組靶控輸注瑞芬太尼（效應(yīng)室靶濃度3～5 μg/mL）維持至縫皮前。兩組患者手術(shù)結(jié)束前均給予昂丹司瓊8 mg，期間若平均動脈壓（MAP）低于50mmHg，靜脈給予麻黃素 6 mg，若心率（HR）低于 50 次/min，靜脈給予阿托品0.5 mg。

分別記錄兩組患者誘導(dǎo)前（T1）、插管前（T2）、插管后 5 min（T3）及手術(shù)結(jié)束時（T4）的 HR和MAP；記錄術(shù)后完全清醒時間（完全清醒是指患者自動性睜眼和指令性恢復(fù)）、術(shù)后24 h PONV及術(shù)中知曉發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時點間的比較采用重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料采用兩個獨立樣本率比較的χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者的年齡、身高和體重比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P ＞ 0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（）

表1 兩組患者一般臨床資料比較（）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg）S組R組3030 t值 P值36.13±6.9134.57±6.220.9230.360161.13±4.94161.20±6.290.0460.96458.17±5.9958.53±4.830.2610.795

2.2 術(shù)中知曉的發(fā)生率比較

兩組均未發(fā)生術(shù)中知曉。

2.3 兩組患者各時點血流動力學(xué)的變化

兩組患者各時點HR和MAP的結(jié)果見表2和表3。統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果顯示：與T1相比，兩組T2時點HR和MAP均明顯下降 （P＜0.05）；S組 T3時點 HR、 兩組 T4時點 HR和MAP與T1相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），但無臨床意義。組間比較兩組S組T2時點HR和MAP均明顯高于R組（P＜0.05），T2時點S組血流動力學(xué)變化較R組相對平穩(wěn)。

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況

患者術(shù)后完全清醒的時間R組為（15.73±2.39）min，S組為（15.63±2.06）min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.174，P ＞0.05）。R組和S組術(shù)后24 h PONV發(fā)生率分別為16.7%（5/30）、26.7%（8/30），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ20.884，P ＞ 0.05）。

表2 兩組患者心率的變化（，次/min）

表2 兩組患者心率的變化（，次/min）

注：與本組 T1比較，aP ＜ 0.05；與 S組 T2比較，*P ＜0.05

組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 S組R組3030 t值P值81.63±4.3081.93±5.790.2280.82173.10±3.26a 61.73±2.48a*15.1990.00083.64±3.42a 82.96±3.220.8030.42684.20±4.16a 83.32±3.820.8500.399

表3 兩組患者平均動脈壓的變化（，mm Hg）

表3 兩組患者平均動脈壓的變化（，mm Hg）

注：與本組 T1比較，aP ＜0.05；與 S 組 T2比較，*P ＜0.05

組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 S組R組3030 t值P值85.70±3.3184.47±3.701.360.17975.57±3.68a 65.40±3.60a*10.8170.00086.15±2.1185.56±2.081.0920.27987.07±2.72a 86.72±2.10a 0.5550.581

3 討論

七氟醚是一種新型鹵族吸入麻醉藥，對呼吸道刺激小，嗅味好，血/氣分配系數(shù)僅為0.63，吸入后很快達到肺泡有效濃度，具有麻醉誘導(dǎo)快、患者易接受的優(yōu)點，故可用于單純吸入麻醉誘導(dǎo)。研究顯示，成人吸入8%七氟醚+6 L/min氧誘導(dǎo)時睫毛反射消失時間僅為71 s，而意識消失速度不受性別影響[4]。但研究發(fā)現(xiàn)，使用2%、4%、6%和8%的七氟醚+50%的笑氣誘導(dǎo)時發(fā)現(xiàn)，8%七氟醚組誘導(dǎo)時間最短，但呼吸道的不良反應(yīng)（包括咳嗽、喉痙攣、呼吸抑制）的發(fā)生率最高；4%的七氟醚對血流動力學(xué)影響最低，但誘導(dǎo)時間延長，偶有誘導(dǎo)失?。?%的七氟醚誘導(dǎo)迅速，不良反應(yīng)發(fā)生率低，推薦用于全麻誘導(dǎo)[5-6]。因此本研究采取吸入6%七氟醚+6 L/min氧誘導(dǎo)，未發(fā)生呼吸道不良反應(yīng)和誘導(dǎo)失敗。

Nishiyama等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在七氟醚快速誘導(dǎo)時給予咪達唑侖0.1 mg/kg，在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后體動、咳嗽等不良反應(yīng)方面均明顯優(yōu)于單純使用七氟醚。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類藥物）和吸入麻醉藥都有一定的致嘔作用，而丙泊酚具有一定的抗PONV作用[8]，其既可直接抑制嘔吐化學(xué)感受區(qū)迷走神經(jīng)核，也可通過對皮層下結(jié)構(gòu)和通路的調(diào)節(jié)而起作用。且本研究在手術(shù)結(jié)束前給予昂丹司瓊8 mg可以較好防止術(shù)后24 h PONV的發(fā)生。

隨著生活節(jié)奏加快，人們希望手術(shù)能盡快周轉(zhuǎn)出院，因此，出現(xiàn)了快通道麻醉的概念。在一項針對門診患者的研究中，七氟醚蘇醒獲得了較高的Aldrete評分[9]。然而以往傳統(tǒng)使用的七氟醚揮發(fā)罐可控性較差，達到設(shè)定的呼氣末七氟醚濃度所需時間較長，并且常需麻醉醫(yī)生手工洗肺，限制了其在臨床中的使用。新一代麻醉機采用揮發(fā)性麻藥的直接噴射技術(shù)（DIVA）使準確迅速調(diào)控麻醉氣體濃度成為可能。

本研究發(fā)現(xiàn)七氟醚組在T2時點HR和MAP改變較瑞芬太尼組為輕，其原因可能與七氟醚對血壓的影響主要是外周阻力下降，而對心肌并無影響，對循環(huán)系統(tǒng)抑制程度較小有關(guān)[10]，而瑞芬太尼可通過降低心率、血壓和抑制微循環(huán)自動調(diào)節(jié)較強抑制循環(huán)系統(tǒng)[11]。

總之，七氟醚復(fù)合丙泊酚靶控輸注用于甲狀腺手術(shù)可提供良好的麻醉效果，術(shù)中血流動力學(xué)較為穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒迅速完全，不良反應(yīng)較少。

[1]Barakat AR，Sutcliffe N，Schwab M.Effect site concentra tion during propofol TCI sedation：a comparison of sedation score with two pharmacokinetic models[J].Anesthesia，2007，62（7）：661-666.

[2]Errando CL，Siql JC，Robles M，et al.Awareness with recall during generalanaesthesia：aprospectiveobservationof4001patients[J].BrJAnaesth，2008，101（2）：178-185.

[3]張昱陽，曲茹，許俊玲，等.靶控輸注丙泊酚全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉的比較[J].臨床麻醉雜志，2007，23（3）： 247-248.

[4]Kodaka M，Johansen JW，Sebel PS，et al.The influence of gender on loss of consciousness with sevoflurane or propofol[J].Anesth Analg，2005，101（2）：377-381.

[5]Goldman LJ.Anesthetic uptake of sevoflurane and nitrous oxide during an inhaled induction in children[J].Eur J Anaesthesiol，2003，20（7）：548-554.

[6]Walpole R，Logan M.Effect of sevoflurane concentration on inhalation induction of anaesthesia in the elderly [J].Br J Anaesth，1999，82（1）：20-24.

[7]Nishiyama T，Matsukwa T，Yokoyama T，et al.Rapid inhalation induction with 7%sevoflurane combined with intravenous madazolam [J].J Clin Anesth，2002，14（4）：290-295.

[8]Kim SI，Ham TH，Kil HY，et al.Prevention of postoperative nausea and vom iting by contious in female patients receiving intravenous patientcontrolled analgesia[J].Br J Anesth，2000，85（6）：898-900.

[9]楊凡，黃文起.七氟醚在成人門診手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（3）：239-240.

[10]Sarer JB，Levine M，Davis PI，et al.Clinical characteristics at sevofluraneinchildren：acomparisonwithhalothane[J].Anesthesiology，1995，82：3-5.

[11]Degoute CS，Ray MJ，Manchon M，et al.Remifentanil and controlled hypotension;comparison with nitroprusside or esmolol during lampanoplast[J].Can J Anesth，2001，48（1）：20-27.