曹家燕

（天津市醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

喉癌術(shù)后感染是影響治療效果、延長住院時間、增加醫(yī)療費(fèi)用、影響醫(yī)護(hù)患關(guān)系、甚至是致患者死亡的重要因素之一，其發(fā)生率約為14.7%～53%［1］。我科自2010年1月至2011年6月對各類喉癌手術(shù)術(shù)后感染進(jìn)行原因分析，并給予相應(yīng)的護(hù)理對策，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組實(shí)施各類喉癌手術(shù)患者共86例，其中男76例，女10例；年齡42～78歲。所有病例均經(jīng)病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌。其中，聲帶切除術(shù)21例，垂直半喉切除術(shù)15例，水平半喉切除術(shù)3例，全喉切除+頸淋巴結(jié)清除術(shù)47例。

1.2 方法 86例患者均經(jīng)氣管套管深部吸取痰標(biāo)本，發(fā)生傷口感染及咽瘺者取切口分泌物及咽瘺處分泌物送本院細(xì)菌室做細(xì)菌培養(yǎng)，采用微生物全自動細(xì)菌分析儀 （法國梅里埃VItek2 compact）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.3 術(shù)后感染的判定標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)前無感染，血液學(xué)分析、X線胸片檢查均正常。醫(yī)院感染的各類疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部2001年1月頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［2］診斷，各類感染發(fā)生在術(shù)后15 d內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1 喉癌術(shù)后感染的發(fā)生率及感染種類 86例喉癌術(shù)后患者發(fā)生各類感染40例，感染率為46.51%。其中全喉切除+頸淋巴結(jié)清除術(shù)25例 （65%），半咳切除術(shù)8例 （20%），聲帶切除術(shù)7例（17.5%）。喉癌術(shù)后感染主要為傷口感染、咽瘺及呼吸道感染。各類感染見表1。

表1 喉癌術(shù)后感染種類構(gòu)成比（n=40）

2.2 40例喉癌術(shù)后感染者致病菌菌種分布 檢出致病菌45株，革蘭陰性桿菌25株，占55.6%；革蘭陽性球菌17株，占37.8%；真菌3株，占6.6%，見表2。得到控制并出院。

表2 40例喉癌術(shù)后感染者致病菌菌種分布

3 討論

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 對患者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用單聯(lián)或多聯(lián)敏感抗生素，加強(qiáng)消毒隔離及氣管切開的護(hù)理，40例感染患者感染均

3.1 喉癌術(shù)后感染原因分析

3.1.1 喉癌術(shù)后感染的病原菌分析 口腔及咽喉腔內(nèi)寄居著葡萄球菌屬、鏈球菌屬、大腸埃希菌、白色念珠菌等正常菌群。正常情況下它們非但不致病，而且對于保持人體生態(tài)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有重要作用。喉癌手術(shù)及術(shù)后連續(xù)大劑量應(yīng)用抗生素可使菌群失調(diào)，加之因進(jìn)食誤吸、鼻飼等原因使患者自身免疫功能及抵抗力下降，口腔、咽喉腔內(nèi)正常菌群及寄生于人體消化道內(nèi)的銅綠假單胞菌等條件致病菌得以侵襲和繁殖，成為主要致病菌之一［3］。在本組患者中，有10例出現(xiàn)了銅綠假單胞菌陽性。

3.1.2 呼吸道防御機(jī)能受損 喉癌術(shù)后行氣管切開術(shù)，氣管切開破壞了外鼻腔過濾濕潤系統(tǒng)和氣管的粘液、纖毛傳遞系統(tǒng)所構(gòu)成的防御屏障，加之患者術(shù)后機(jī)體防御能力降低，導(dǎo)致呼吸道清除細(xì)菌的功能降低；吸入的空氣未經(jīng)鼻腔充分濕化、過濾而直接進(jìn)入下呼吸道，造成黏膜干燥、分泌物粘稠、結(jié)痂，痰液難以咳出，墜積肺部等，加重呼吸道梗阻，亦成為感染源、病菌最易侵入機(jī)體引起肺部感染。本組10例患者發(fā)生了呼吸系統(tǒng)的感染且均行氣管切開術(shù)，其感染原因可能與呼吸道防御機(jī)能受損有關(guān)。

3.1.3 醫(yī)院環(huán)境因素 病房是帶菌人群相對集中的地方，且多設(shè)有空調(diào)，室內(nèi)空氣容易污染，而氣管切開的患者，尤其是感染性患者的分泌物和痰液又可直接污染室內(nèi)空氣和環(huán)境，加之探視陪護(hù)人員增多，消毒隔離概念不清也是造成感染不可忽視的因素。

3.1.4 醫(yī)源性交叉感染 侵襲性檢查和治療，以及醫(yī)務(wù)人員手污染或攜帶病原體而導(dǎo)致感染是醫(yī)院內(nèi)感染的主要途徑。在接觸感染性患者后未嚴(yán)格洗手，有可能把細(xì)菌傳給其他患者。各種醫(yī)療器械的消毒滅菌及使用不當(dāng)也可導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生，如吸痰管吸引頻繁、吸痰動作粗魯，易損傷氣道黏膜；吸氧管及濕化瓶污染；吸引器貯液瓶未做徹底清洗；無菌操作過程不規(guī)范；霧化吸入器管道消毒不徹底，可產(chǎn)生大量帶細(xì)菌的氣溶膠，沉積于毛細(xì)血管和肺泡，導(dǎo)致感染。

3.1.5 營養(yǎng)狀況 喉癌患者由于常伴有聲嘶、吞咽困難造成攝食困難，加上腫瘤的生長掠奪營養(yǎng)，術(shù)前營養(yǎng)狀況一般不佳。喉癌術(shù)后患者由于手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后不能正常經(jīng)口進(jìn)食，其營養(yǎng)問題更為突出。營養(yǎng)不足患者創(chuàng)傷及術(shù)后常由于抵抗力差引發(fā)感染造成創(chuàng)口愈合延遲、咽瘺等并發(fā)癥［4］。

3.1.6 其他因素 患者伴有糖尿病等慢性疾病史或術(shù)前行化學(xué)治療，機(jī)體抵抗力低下，進(jìn)一步為細(xì)菌繁殖提供有利條件；手術(shù)類型與術(shù)后感染也有一定關(guān)系，全喉切除及頸淋巴結(jié)清除術(shù)，傷口暴露時間長、切除范圍大、切口張力大，術(shù)后感染明顯升高。本組全喉切除及頸淋巴結(jié)清除術(shù)后感染25例，占各類感染的62.5%、半喉切除術(shù)后感染8例，占各類感染率的20%、聲帶切除術(shù)后感染7例，占各類感染率的17.5%。

3.2 喉癌術(shù)后感染的護(hù)理對策

3.2.1 術(shù)前做好健康教育及感染預(yù)防工作 術(shù)前訓(xùn)練患者深呼吸及有效咳嗽，即深呼吸2次，第3次吸入后屏氣3～5 s后從胸腔進(jìn)行2次或3次短促有力的咳嗽。為患者潔牙并給予過氧化氫及含氯己定的漱口液交替漱口，以防口咽定植菌下移，增加感染機(jī)會。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。平臥位練習(xí)腹式呼吸，立位練習(xí)胸式呼吸，每日2～4次，每次15～20min。

3.2.2 環(huán)境的管理 管理好病房環(huán)境是防止喉癌術(shù)后感染的有效措施之一，因?yàn)獒t(yī)院感染中有10%是由空氣、飛沫傳播而引發(fā)的。室內(nèi)環(huán)境清潔、安靜、空氣清新，室溫保持22℃左右，相對濕度保持6O%～70%；床單位和地面每日用含有效氯500mg／L的消毒劑擦拭，每日2次；嚴(yán)格限制人員出入，每日開窗通風(fēng)至少2次，每次30min，定時監(jiān)測消毒效果；對已知感染者安置單間病房，并做好患者床旁消毒隔離，避免與同病種術(shù)后患者同住。

3.2.3 防止醫(yī)源性交叉感染 醫(yī)務(wù)人員在接觸不同的患者之間、操作前后均應(yīng)嚴(yán)格手衛(wèi)生。做好各種醫(yī)療器械的清洗消毒，及時更換各種管道如吸痰管、吸氧管、濕化瓶；做好前瞻性監(jiān)測，定期監(jiān)測氧氣濕化瓶、霧化器、病室空氣、空氣過濾網(wǎng)等，防止帶菌微粒直接進(jìn)入患者下呼吸道而引起感染。

3.2.4 積極預(yù)防肺部感染 如無禁忌，手術(shù)當(dāng)日應(yīng)將床頭抬高15～30°，術(shù)后鼓勵患者早期下床活動；喉癌術(shù)后患者需置胃管，不能經(jīng)口進(jìn)食，保持口腔的清潔，給予口腔護(hù)理gid，防止口腔內(nèi)細(xì)菌下移到氣道，是預(yù)防肺部感染的有效措施之一。漱口液應(yīng)根據(jù)患者口腔pH值或口腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)選用；指導(dǎo)患者深呼吸，正確咳嗽，每2 h翻身拍背，可促進(jìn)小支氣管分泌物排出，減少肺內(nèi)分泌物潴留。

3.2.5 預(yù)防胃內(nèi)容物返流及誤吸 患者鼻飼前，應(yīng)搖高床頭30～45°，護(hù)士常規(guī)回抽胃液，確保胃管在胃內(nèi)；合理安排鼻飼的時間，在給予患者鼻飼前，應(yīng)先給予翻身、叩背，徹底吸凈氣管套管、口腔、鼻腔內(nèi)痰液和分泌物。在鼻飼后1 h內(nèi)應(yīng)盡量不吸痰，吸痰時盡量減少對患者的刺激，以免引起返流。每次鼻飼量不超過200 mL，間隔時間大于2 h。患者鼻飼期間，控制鼻飼速度并注意觀察患者痰液的性狀、顏色及量的變化。通過積極有效的預(yù)防護(hù)理本組無1例患者出現(xiàn)誤吸。

3.2.6 嚴(yán)格氣道的管理 氣道濕化，給予糜蛋白酶或氨溴索加生理鹽水給予氣管內(nèi)滴藥，保持套管外紗布簾的濕潤，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。為防止交叉感染將超聲霧化裝置改為一次性氧氣霧化裝置。吸痰時嚴(yán)格無菌操作，并選擇合適的吸痰管，忌負(fù)壓進(jìn)管，吸痰管插入的深度以穿過內(nèi)口，至有阻力時后退1～2 cm為宜，以利于清除深部痰液，減少吸痰的次數(shù)。氣囊放氣前或拔除氣管套管前及更換氣管套管前，吸凈口腔和鼻咽部的分泌物，防止口咽部定植菌下移。根據(jù)患者造瘺口分泌物及痰液的粘稠情況決定套管換藥及清洗內(nèi)套管的次數(shù)。造瘺口周圍皮膚的消毒，選用75%乙醇。對于對乙醇?xì)馕睹舾姓咭部蛇x用0.1%PVP安爾碘消毒液。傷口感染者根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用消毒溶液。加強(qiáng)患者手衛(wèi)生健康教育，指導(dǎo)患者使用清潔紙巾擦拭痰液，避免用不潔的手觸摸氣管套管，預(yù)防外源性感染［5］。

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〔4〕蔣建玲，王銀玉，賈淑艷.喉癌術(shù)后患者鼻飼營養(yǎng)的臨床觀察[J].中國誤診學(xué)雜志，2010,10（17）：4070

〔5〕郭艷君.喉癌手術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].天津護(hù)理，2010,18（5）：266-267