李雪芹，李運景，盧榮枝，黎穎然，廖礎(chǔ)欣，王桂鳳（廣東省中山市人民醫(yī)院藥學部，廣東 中山 528403）

目前，抗菌藥物廣泛應用于臨床，但也存在較嚴重的不合理使用，甚至濫用現(xiàn)象。針對這種狀況，衛(wèi)生部于2011年4月起開始實施全國抗菌藥物專項整治活動，加強抗菌藥物管理及促進其合理使用。本文通過總結(jié)我院2009-2011年臨床藥師參與的317例細菌感染性病例會診情況，分析會診的細菌感染性病例特點，從會診數(shù)量、接納程度及會診效果，了解目前臨床藥師參與的細菌感染性病例會診特點和變化趨勢，臨床藥師被接受的程度、發(fā)揮的作用及存在的不足，為臨床藥師進一步開展工作提供參考。

1 資料與方法

收集中山市人民醫(yī)院2009年1月- 2011年12月臨床藥師參與會診的細菌感染性病例，包括普通會診、急會診及院內(nèi)擴大會診。對會診科室、會診原因、感染病原菌、既往用抗菌藥物史、會診是否被采納及病情轉(zhuǎn)歸等進行分析，并追蹤會診意見被采納的病例，從臨床癥狀、影像學及實驗室檢查等方面判斷臨床療效。排除非細菌感染性疾病的病例，包括不明原因發(fā)熱、病毒感染及寄生蟲感染，也排除結(jié)核感染病例。

參與會診的臨床藥師必須為經(jīng)過培訓（國家認可培訓或進修）的主管及以上職稱藥師，并且有參與查房、藥物咨詢等臨床藥師相關(guān)工作經(jīng)驗。

2 結(jié)果

2.1 會診數(shù)量

2009年1月- 2011年12月我院臨床藥師共參與感染性病例會診317例次，以2011年會診病例最多，為211例次，占66.6%。317例次會診中，普通會診300例次，急會診5例次，院內(nèi)擴大會診12例次（見表1）。317例次會診中有57個病例為多次會診病例，最多者可達5次。最高，占62%，但有逐年下降趨勢；兩種及兩種以上細菌合并感染逐年上升，見表3。

表1 2009-2011年不同形式會診的例次Tab 1 The consultation times and forms of clinical department during 2009-2011

表2 2009-2011年會診細菌感染性病例藥敏檢測結(jié)果.例次(%)Tab 2 The drug sensitivity test of consultation cases during 2009-2011.case (%)

2.2 科室分布

我院共35個臨床專業(yè)科室，均發(fā)出過會診申請。內(nèi)科系統(tǒng)會診總病例數(shù)（208例，65.6%）遠高于外科系統(tǒng)（85例，26.8%），其他科室（如重癥急救、眼科等）有24例，占7.6%。317例會診中，兒科會診數(shù)量最多60例，其次為骨科49例，消化41例，腫瘤31例，婦科30例等；以呼吸科、心內(nèi)科、神經(jīng)外科最少，各1例。

分析2009-2011年各科室的會診數(shù)量，部分科室數(shù)量有較大波動，如骨科從2010年僅1例會診突增到2011年48例會診，考慮與2011年開始對清潔手術(shù)預防性使用抗菌藥物嚴格控制有關(guān)。

2.3 會診病例特點

2.3.1 感染部位 317例細菌感染性病例中，以呼吸道感染為主，總計88例，占27.8%，其次為血源感染13%、腹腔臟器感染12%及傷口、皮膚及軟組織感染11%，其他感染如泌尿生殖系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨組織、耳鼻喉感染等占36.2%。各年度感染部位分布比例大致相同。

2.3.2 細菌培養(yǎng)及藥敏檢測 2009-2011年，會診前無細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的病例所占比例最高，達46.3%；其次是多重耐藥及泛耐藥菌感染，占38.3%；敏感菌感染病例僅占15.1%。從各年度會診病例來看，經(jīng)驗性治療用藥會診逐年增加；多耐及泛耐藥菌（耐藥菌和敏感菌同時感染時，按耐藥菌病例統(tǒng)計）感染病例會診有下降趨勢，見表2。

2.3.3 多種細菌合并感染 2009-2011年，會診病例中有藥敏結(jié)果共168例，其中單種細菌感染所占比例

表3 2009-2011年會診病例細菌感染情況.例次(%)Tab 3 Bacterium infection in consultation cases during 2009 -2011.case(%)

2.3.4 抗菌藥物使用情況 317例次會診病例中，會診前已使用抗菌藥物治療的病例為292例，其中使用抗菌藥物超過1個月以上的病例48例，換用過3種以上抗菌藥物的病例89例，同時使用三聯(lián)及以上抗菌藥物36例。從各年度抗菌藥物使用情況來看，會診前僅使用一種抗菌藥物病例比例逐年上升，使用三聯(lián)及以上抗菌藥物的病例明顯下降，使用抗菌藥物時間逐步縮短，聯(lián)用品種數(shù)逐漸減少，應用特殊使用抗菌藥物[主要包括第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、多肽類、抗真菌藥物（卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B含脂制劑等）及利奈唑胺等]的病例比例降低。具體見表4。

2.4 會診原因

317例臨床會診病例中，請求協(xié)助選擇或調(diào)整抗菌藥物占絕大多數(shù)（79.2%），其次為協(xié)助判斷是否應用抗菌藥物的病例，占13.9%；特殊使用抗菌藥物會診、是否停用抗菌藥物、是否預防性應用抗菌藥物所占比例較少，并且主要出現(xiàn)在2011年會診病例中。其他原因（如出院帶抗菌藥物、抗菌藥物給藥劑量等）會診所占比例不到1%。見表5。

表4 2009-2011年會診病例抗菌藥物使用情況.例次（%）Tab 4 Antibacterials used in consultation cases during 2009-2011.case(%)

表5 感染病例會診目的Tab 5 The reasons for consultation of infection cases

2.5 會診意見采納情況

317例次臨床會診病例中，會診意見被采納的242例，占76.3%，部分被采納的14例，占4.4%，沒有采納的61例，占19.3%。會診意見被采納的比例逐年升高，不采納的比例逐年下降；不被采納的會診中，19例是由于患者要求放棄治療、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院及重病死亡，見表6。

表6 2009-2011年臨床藥師的會診意見采納情況.例次（%）Tab 6 Adoption of clinical pharmacists advice during 2009 -2011.case(%)

2.6 臨床療效

針對協(xié)助臨床選擇及調(diào)整抗菌藥物并被醫(yī)生采納的會診病例，并且剔除會診后3 d內(nèi)因患者要求出院、轉(zhuǎn)上級醫(yī)院、經(jīng)手術(shù)治療切除感染灶或病重死亡而不能觀察到臨床療效的病例，余總計166例。追蹤患者病情變化，根據(jù)患者血象、體溫、炎癥指標、微生物指標、臨床癥狀及影像學等相關(guān)檢查，判斷抗感染治療是否有效。其中，臨床治療有效的病例131例（78.9%），無效的病例35例（21.1%）。2009年臨床有效病例占63.2%，2010年占82.9%，2011年占80.2%。

3 討論

我院2009-2011年臨床藥師參與的細菌感染病例會診，從會診數(shù)量、會診意見接受程度及會診效果上都有進步。這與國內(nèi)其他醫(yī)院的情況相近[1-3]。一方面說明臨床藥師自身水平在逐漸提高，逐漸被醫(yī)生所接受。另一方面也與近年來衛(wèi)生行政部門開展抗菌藥物專項整治活動，加強抗菌藥物管理有關(guān)。此活動對推動臨床藥學的發(fā)展，加強醫(yī)生和臨床藥師協(xié)作及促進規(guī)范應用抗菌藥物等方面都起到了重要作用[4]。

另外，臨床藥師參與的感染性病例會診范圍也在逐漸擴大。317例會診病例中約有半數(shù)病例無細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，屬于經(jīng)驗性用藥，并且有逐年增加趨勢。同時，會診前僅使用一種抗菌藥物，用藥時間不超過7 d的病例也逐年增加。過去會診病例常局限于難治性、復雜性病例或長時間、大量應用抗菌藥物后仍未能控制感染的情況。目前對于常見細菌感染，尤其伴有多種細菌感染的病例，在治療初期或感染控制不佳的初期請臨床藥師協(xié)助治療，以盡快控制感染。

約有20%左右的會診意見未被采納或臨床治療無效。探討其原因，排除患者要求放棄治療、轉(zhuǎn)院及重病死亡等因素外，一方面與臨床藥師對患者病情嚴重程度、病情變化速度及可能的轉(zhuǎn)歸臨床經(jīng)驗不足，不能得到臨床醫(yī)生的充分信任有關(guān)[5]；另一方面也與未能與醫(yī)生進行良好的溝通有關(guān)。

目前，隨著對抗菌藥物專項整治活動的開展，醫(yī)生應用抗菌藥物越來越謹慎，部分會診病例需要臨床藥師共擔風險，而目前大多數(shù)臨床藥師尚缺乏藥物治療的臨床經(jīng)驗，尤其對于復雜性、難治性感染會診承擔較大壓力。基于這種狀況，臨床藥師必須在不斷學習本專業(yè)知識，提高臨床藥學水平的基礎(chǔ)上，加強疾病診療、轉(zhuǎn)歸及臨床相關(guān)知識學習，并多參與醫(yī)生查房，增加臨床經(jīng)驗和分析病例能力[6-7]。同時，加強與醫(yī)生溝通，從藥學和醫(yī)學不同角度充分交流，發(fā)揮臨床藥學優(yōu)勢，有效的協(xié)助醫(yī)生解決問題，增加醫(yī)生對藥師的認可和信賴，成為醫(yī)、藥、護、患良好治療團隊的一員[8-9]。

[1] 李鐘勇，何清華.臨床藥師參與158例感染性疾病會診的調(diào)查分析[J].中南藥學，2011，9（7）：552-554.

[2] 張強，鄭繼海.251例感染性病例的會診分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2011，31（5）：425-426.

[3] 官真水，周孝桃.臨床藥師參與227例抗菌藥物應用會診情況分析與思考[J].中國藥房，2009，20（17）：1358-1360.

[4] 徐國華，李慶，李良露，等.臨床藥師在抗菌藥物臨床應用管理中的作用[J].中國醫(yī)藥導報，2011，8（21）：120-122.

[5] 李鐘勇，何清華.臨床藥師參與感染性疾病會診的思路與技巧[J].中國藥師，2010，13（8）：1184-1185.

[6] 蔣學華，李喜西，曾仁杰，等.臨床藥學學科與學科的可持續(xù)發(fā)展[J].中國藥房，2008，19（13）：965-968.

[7] 王春梅，褚燕琦，賈建國，等.從醫(yī)師角度探討臨床藥師的培養(yǎng)[J].中國醫(yī)學教育技術(shù)，2011，25（1）：70-72.

[8] 杜廣清，王家偉.建立符合中國國情的臨床藥師制的思考[J].中國醫(yī)院管理，2010，30（10）：40-41.

[9] 劉曉東，杜曉明，韓峰，等.臨床藥師在臨床工作中擔當?shù)慕巧妥饔肹J].中國醫(yī)院藥學雜志，2008，28（12）：1030-1031.