曹金強 任長虹 吉訓(xùn)明 周冀英 (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 40006)

遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)和遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)是指在一個遠(yuǎn)隔的器官上進(jìn)行短暫反復(fù)的缺血/再灌注訓(xùn)練能對缺血的重要器官產(chǎn)生保護(hù)作用〔1，2〕。因為肢體對缺血相對耐受并易評估，使得肢體遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)具有很大的臨床應(yīng)用可行性。在肢體進(jìn)行遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)及后適應(yīng)對局部腦缺血和全部腦缺血能產(chǎn)生保護(hù)作用〔3，4〕。但是肢體反復(fù)缺血適應(yīng)在人類應(yīng)用的研究相對較少，特別是缺血性腦血管病人常常合并有高血壓等基礎(chǔ)疾病，因此肢體反復(fù)缺血適應(yīng)對血壓的影響是關(guān)注的熱點。黨莎等〔5〕研究表明反復(fù)肢體缺血對人體外周血壓無明顯不利影響。中心動脈壓更直接準(zhǔn)確地反映了左心室心肌、冠狀動脈以及腦血管等靶器官的負(fù)荷情況，能更準(zhǔn)確地預(yù)測心血管風(fēng)險〔6〕。重復(fù)肢體缺血對中心動脈壓的影響目前仍不十分明了，本研究旨在探討反復(fù)肢體缺血后適應(yīng)對人體中心動脈壓的影響。

1 材料與方法

1.1 實驗對象 20名自愿者來自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院工作人員及學(xué)生。年齡25～40歲，男∶女比為8∶12，該試驗得到本院倫理委員會的同意，受試者簽署知情同意書。實驗室溫度控制在25℃左右。所有受試者在試驗之前均靜臥30 min。工作人員在試驗之前耐心為受試者講解試驗安排，消除受試者的緊張心理。入選標(biāo)準(zhǔn):既往健康，無高血壓、糖尿病、高血脂、血液病、出血或缺血性血管病及其他嚴(yán)重疾病;體重指數(shù)在20～25 kg/m2之間。排除標(biāo)準(zhǔn):血生化、血壓及心電圖異常者;不能耐受退出試驗者;左手為優(yōu)勢手;一年內(nèi)有重大外傷、手術(shù)史。

1.2 器材 自動血壓計(OMRO，NHEM－7220)，心腦缺血適應(yīng)訓(xùn)練儀(多美特，RIPC－906DA)，中心動脈壓監(jiān)測儀(Sphygmo－Cor脈波分析系統(tǒng) SCOR－Px)。

1.3 人重復(fù)肢體缺血模型 重復(fù)肢體缺血方法參照Kharbanda等〔7〕建立的方法進(jìn)行，使用多美特心腦缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練儀的袖帶壓迫受試者右上臂(阻斷肱動脈)，使用自動訓(xùn)練模式加壓至200 mmHg使肢體缺血5 min，減壓至0 mmHg使肢體再灌注5 min，重復(fù)5輪。

1.4 中心動脈壓的監(jiān)測 將中心動脈壓監(jiān)測儀的探頭置于左側(cè)橈動脈處，當(dāng)屏幕顯示波形均一穩(wěn)定后開始測量。在實驗前、每次循環(huán)缺血中、每次循環(huán)再灌中及試驗后30 min監(jiān)測記錄中心動脈壓(舒張壓、收縮壓、增強壓及增壓指數(shù))的變化情況。測量者測量指數(shù)均＞95%CI。在整個實驗過程中密切監(jiān)護(hù)病人的一般情況，確保病人的安全。

1.5 不適感的評估 應(yīng)用視覺疼痛量表評估受試者缺血肢體的不適感。該量表為一條從0(無不適感)到10分(無法忍受)的直線。本研究工作人員詢問受試者主觀感受時，受試者根據(jù)量表選擇真實的感受。

2 結(jié)果

2.1 加壓過程中不適感的變化 第1～5次分別為(8±0.40)、(7±0.35)、(7±0.35)、(6±0.30)及(5±0.25)分，隨著加壓次數(shù)的增加，病人不適感逐漸降低，但是直到最后一次加壓時，測試者仍未完全適應(yīng)這種不適感。

2.2 對中心動脈收縮壓的影響 在實驗過程中我們發(fā)現(xiàn)隨著訓(xùn)練次數(shù)的逐漸增加，反復(fù)肢體缺血適應(yīng)沒有明顯的增加的中心動脈收縮壓，而是表現(xiàn)出一種逐漸降低中心動脈收縮壓的趨勢，在第四次和第五次加壓中及加壓后，與初始中心動脈收縮壓相比，中心動脈收縮壓明顯降低(P＜0.05)，但保持在正常范圍之內(nèi)(94.19±2.14)mmHg。實驗完全結(jié)束后30 min，中心動脈收縮壓恢復(fù)到初始水平。見表1。

2.3 對中心動脈舒張壓的影響 與對中心動脈收縮壓的影響一樣，反復(fù)肢體缺血適應(yīng)也沒有明顯的增加中心動脈舒張壓，并且相較于中心動脈收縮壓，隨著訓(xùn)練次數(shù)的增加，中心動脈舒張壓的降低趨勢更明顯，從第一次加壓開始，無論是加壓中及加壓后，中心動脈舒張壓相較于初始血壓明顯降低(P＜0.05)，但保持在正常范圍之內(nèi)(64.56±1.74)mmHg。同樣，當(dāng)實驗結(jié)束后30 min，中心動脈舒張壓恢復(fù)至初始水平。見表1。

2.4 對增強壓及中心動脈增強指數(shù)的影響 在本實驗中，每一次的加壓及放松對中心動脈增強壓及增強指數(shù)無明顯影響。見表1。

表1 反復(fù)肢體缺血/再灌對中心動脈收縮壓(Asp)、舒張壓(Adp)、增強壓(Ap)及增強指數(shù)(Alx)的影響(±s，n=20)

表1 反復(fù)肢體缺血/再灌對中心動脈收縮壓(Asp)、舒張壓(Adp)、增強壓(Ap)及增強指數(shù)(Alx)的影響(±s，n=20)

與實驗前30 min測量值比較:1)P＜0.05

檢測指標(biāo) 實驗前30 min 第一次加壓中 第一次加壓后 第二次加壓中 第二次加壓后 第三次加壓中Asp(mmHg) 98.67±3.05 95.78±2.73 93.88±2.93 93.77±2.16 93.88±1.09 94.44±1.81 Adp(mmHg) 69.22±2.19 66.12±1.371) 63.78±1.191) 64.67±1.411) 63.24±1.751) 63.43±1.711)Ap(mmHg) 6.44±1.76 7.25±1.27 6.75±0.72 6.11±0.75 6.22±1.22 6.67±1.07 Alx 20.55±4.12 20.67±4.23 19.13±3.56 20.22±2.36 19.77±3.38 22.11±3.28檢測指標(biāo) 第三次加壓后 第四次加壓中 第四次加壓后 第五次加壓中 第五次加壓后 實驗后30 min Asp(mmHg) 93.11±1.28 92.33±2.131) 91.48±2.641) 91.51±2.071) 91.42±3.131)97.23±1.41 Adp(mmHg) 64.33±1.451) 62.88±1.251) 64.83±1.531) 64.25±1.611) 64.43±2.011) 67.88±2.12 Ap(mmHg) 5.33±0.82 4.66±1.75 6.19±0.97 5.12±0.97 4.14±1.38 6.96±1.52 Alx 18.55±2.92 20.56±4.12 20.19±3.61 18.55±3.65 14.85±4.73 20.46±3.12

3 討論

本實驗表明在肢體反復(fù)缺血適應(yīng)訓(xùn)練過程中，中心動脈壓的收縮壓、舒張壓、增強壓及中心動脈增強指數(shù)在正常范圍內(nèi)波動，訓(xùn)練過程中，病人無明顯不適主訴，且對肢體缺血/再灌注的耐受程度逐步增加。

中心動脈壓的高低與心輸出量和外周阻力、傳導(dǎo)動脈的僵硬度、壓力反射點的位置、反射波的幅度和心率有關(guān)〔8〕。中心動脈增強壓及增強指數(shù)是壓力波反射的主要指標(biāo)，在動脈血管樹的任何位置記錄到的壓力波形是心臟泵血產(chǎn)生的前向壓力入射波和逆向傳回的外周部位反射波波形的總和。入射波和反射波的匯合點可以在壓力波形上形成反射點。中心動脈的增強壓是返回的反射波加在入射波上的壓力，代表了壓力波反射引起的，左心室必須克服的壓力提升，其與反射點的位置，動脈壁的傳導(dǎo)速度等有關(guān)，是強有力的、獨立的心血管危險標(biāo)志，其升高能增強心臟的后負(fù)荷，從而導(dǎo)致心臟的射血壓力增大〔9〕。本實驗表明在上肢通過血壓計袖帶反復(fù)充氣加壓進(jìn)行缺血適應(yīng)，對中心動脈增強壓無明顯影響，其原因可能是因為雖然上肢反射點的位置向近心側(cè)移動，但對全身來說這種反射波的增強并沒有導(dǎo)致總體傳達(dá)到主動脈根部反射波的增強，因此未導(dǎo)致增強壓、中心動脈增強指數(shù)及中心動脈的收縮壓的增加，從而不會增加心臟的射血負(fù)擔(dān)，影響重要器官的血流量。

同時本實驗還表明對于中心動脈收縮壓及舒張壓，反復(fù)肢體缺血/再灌注有一個降低血壓的趨勢，這種結(jié)果的出現(xiàn)可能與反復(fù)肢體缺血誘導(dǎo)一氧化氮等舒張血管的物質(zhì)增多〔10〕有關(guān)，但是具體的機(jī)制需要進(jìn)一步的研究。

本實驗采用的研究對象主要是一些健康的25～40歲的成年人，雖然并不是心腦缺血疾病的常見病人，但是因為這些病人的心臟及血管一般結(jié)構(gòu)和功能較完善，更能直接觀察到袖帶充氣加壓反復(fù)缺血適應(yīng)對心臟功能及射血的影響，而排除其他的干擾因素。但是老年人，特別是有高血壓及糖尿病等基礎(chǔ)疾病的老年人更易發(fā)生心腦缺血，探討袖帶充氣加壓反復(fù)缺血適應(yīng)在這些人群中應(yīng)用的安全性，具有很大的理論和現(xiàn)實意義。

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