張丹木 高 鵬 韓 梅 張維權(quán) 黃 興 毛海英 趙國(guó)營(yíng) 姜 微(吉林省人民醫(yī)院放射科，吉林 長(zhǎng)春 3002)

隨著器官移植增多、廣譜抗生素、抗腫瘤藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及留置插管等治療手段的廣泛應(yīng)用，機(jī)遇性真菌感染發(fā)病率明顯上升，而肺部感染為各種內(nèi)臟真菌感染首位〔1〕。因此，老年性肺部機(jī)遇性真菌感染發(fā)病率隨之大大增加。由于肺部真菌感染臨床表現(xiàn)不特異，又常與其他肺內(nèi)感染合并存在，極易誤診而延誤治療，導(dǎo)致病死率增加。本文回顧分析真菌性肺炎病例肺CT表現(xiàn)特點(diǎn)，旨在提高老年性真菌性肺炎早期診斷能力。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2008年2月至2010年12月診斷為肺部真菌感染病例22例，其中經(jīng)穿刺活檢、兩次痰培養(yǎng)同一菌種或纖維支氣管檢查確診的肺部真菌感染病例8例;CT影像確診典型曲菌球病5例;根據(jù)臨床易患因素、肺部CT表現(xiàn)診斷并抗真菌治療后病灶好轉(zhuǎn)、吸收的肺部真菌感染病例9例。其中男14例，女8例，年齡60～87(平均69)歲。確診的病例中肺曲霉菌感染10例，肺毛霉菌感染1例，肺念珠菌感染2例。2例在MR引導(dǎo)下穿刺活檢確診，6例經(jīng)纖維支氣管鏡取病理確診，2例痰檢鏡下見到菌絲，3例痰培養(yǎng)曲霉菌陽(yáng)性。原發(fā)病分別為糖尿病7例(合并肺結(jié)核5例);肺結(jié)核3例;慢性肺部疾病6例;透析2例;腫瘤3例;外科術(shù)后1例。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰，2例大量咯血，9例口腔潰瘍(念珠菌感染)。

1.2 方法 患者均行胸部后前位X線攝片及CT檢查，CT機(jī)為美國(guó)GE16層、64層螺旋CT機(jī)，掃描條件:16層CT機(jī)管電壓120 V，管電流250 mA，掃描層厚5 mm;64層CT機(jī)行自動(dòng)毫安掃描，范圍自肺尖至肺底，均行1.25 mm高分辨薄層重建。分別采取肺窗、縱隔窗觀察。

1.3 結(jié)果 CT檢查示病灶以兩肺多發(fā)病變常見，主要分布于雙肺野中、外帶及胸膜下。病灶大小、形態(tài)多變，同一病例可見多種形式病灶。肺部CT表現(xiàn)為:①空洞型4例，見圖1。空洞形式不同，一類為兩肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片樣病灶內(nèi)出現(xiàn)小透光灶，壁較薄，邊緣模糊;另一類兩肺內(nèi)大片狀不均勻?qū)嵶冇?，中心密度不均勻減低，呈蜂窩狀低密度區(qū)或透光區(qū)，邊緣密度較高，厚薄不均，被稱之為“鳥巢征”〔2〕。②肺炎型7例。病變呈片狀磨玻璃樣或致密實(shí)變影，內(nèi)伴有充氣支氣管影像，邊緣模糊，呈小葉性或肺段性肺炎改變，以近胸膜下病變多見。部分病灶鄰近胸膜可見增厚或伴有胸腔積液。③多發(fā)小結(jié)節(jié)和腫塊型8例。表現(xiàn)為兩肺散在分布的多發(fā)結(jié)節(jié)或單發(fā)腫塊影。結(jié)節(jié)大小不等，直徑5～25 mm，邊緣多見磨玻璃樣暈征;腫塊影直徑40 mm，輪廓欠光滑，可有淺分葉及長(zhǎng)毛刺，與鄰近胸膜粘連。④霉菌球3例。肺內(nèi)陳舊性凈化性空洞內(nèi)、擴(kuò)張支氣管內(nèi)見到球形致密影，下緣與洞壁分界不清，上緣可見裂隙樣透光區(qū)，變動(dòng)體位掃描球體位置隨之改變。見圖1。

圖1 肺部真菌感染病例CT檢查結(jié)果

2 討論

隨著增齡，老年人易患肺慢性阻塞性疾病、肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核、肺癌，肺外疾病還包括慢性心腎功能不全、糖尿病、心腦血管病、自身免疫性疾病及各種腫瘤。除自身免疫力低下外，老年人還成為長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物的特殊人群，這些因素均可引發(fā)真菌感染，而肺部是真菌感染最常見的靶器官之一，且絕大多數(shù)是條件致病性真菌。我國(guó)常見病原菌為念珠菌屬、曲菌屬、隱球菌屬、接合菌和肺孢子菌等〔3〕，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，通常與細(xì)菌性、結(jié)核性感染難以區(qū)別。

真菌性肺炎分為侵襲性與非侵襲性。侵襲性真菌性肺炎肺組織破壞明顯，病程進(jìn)展迅速，不及時(shí)診斷病死率高。真菌侵入肺組織病理改變分為氣道侵襲性和血管侵襲性。前者使支氣管黏膜充血、水腫、潰瘍，管壁增厚，管腔狹窄、閉塞;后者侵襲肺血管，導(dǎo)致肺動(dòng)脈特別是小動(dòng)脈栓塞，鄰近肺組織梗死、缺血、壞死，并可造成廣泛播散〔4〕。肺念珠菌病通常伴發(fā)全身多系統(tǒng)感染，一般痰檢陽(yáng)性無(wú)確診意義。高分辨率CT表現(xiàn)為①兩肺彌漫分布的粟粒影，邊緣較模糊，直徑3～5 mm，多為肺泡實(shí)變。②兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，邊緣清楚，可出現(xiàn)淺分葉，周邊可有磨玻璃樣暈征及條索。病理證實(shí)結(jié)節(jié)中心為凝固性壞死，周圍暈征為水腫和(或)岀血〔5〕;③兩肺大片實(shí)變影或空洞，邊緣模糊，形態(tài)多變。鏡下多為干酪性壞死、膿腫、空洞、纖維化及肉芽腫，病灶周圍可見菌絲。曲菌球性侵襲性真菌性肺炎特征性改變?yōu)榉蝺?nèi)結(jié)節(jié)性病灶，早期周邊可見暈征，鏡下為肺泡內(nèi)出血和水腫?；謴?fù)期病灶內(nèi)出現(xiàn)裂隙樣透光區(qū)，稱“空氣新月征”，更多病人表現(xiàn)為兩肺多發(fā)浸潤(rùn)性、結(jié)節(jié)性病變，迅速擴(kuò)大融合成實(shí)變或形成壞死空洞。肺毛霉菌病少見，過(guò)程兇險(xiǎn)，病死率高。病原菌對(duì)血管有特殊親和力，多直接侵犯肺內(nèi)大、小動(dòng)脈，導(dǎo)致血管栓塞、組織梗死、壞死。肺部影像為彌漫分布、形態(tài)不同的實(shí)變影，迅速出現(xiàn)空洞，暈征多見;或胸膜下楔形梗死灶。

非侵襲性真菌性肺部感染主要指曲霉菌所致曲菌球及過(guò)敏性支氣管肺曲霉病。曲菌球在老年性、慢性肺疾病患者中較常見，影像特異，常寄生于肺結(jié)核、肺囊腫、肺癌等慢性肺部疾病形成的空腔內(nèi)。影像表現(xiàn)肺內(nèi)孤立的新月形透亮區(qū)球形灶，位置隨體位的變化而改變，診斷相對(duì)容易。過(guò)敏性支氣管肺曲霉病極易發(fā)生于過(guò)敏體質(zhì)患者，常見于Ⅰ或Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。肺內(nèi)出現(xiàn)游走性浸潤(rùn)性病灶或肺葉、段的不張。

肺部真菌感染的CT影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可呈單一病變，也可兩肺多發(fā)同時(shí)具有多種性質(zhì)病變，不易與細(xì)菌性、結(jié)核性及腫瘤性肺部疾病鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查及痰培養(yǎng)費(fèi)時(shí)且假陰性多見，當(dāng)有明顯易患因素(血液病、自身免疫性疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病、透析等)及用藥史(免疫抑制劑、廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素等)、抗炎治療無(wú)效的老年病人，肺部CT出現(xiàn)以下影像特點(diǎn):①兩肺單發(fā)或多發(fā)散在病灶，形態(tài)各異、不規(guī)則浸潤(rùn)性病變;②病灶形態(tài)呈多發(fā)多變的結(jié)節(jié)形、肺炎形，常伴隨壞死、空洞形成;③病灶呈均勻磨玻璃樣或病變周圍出現(xiàn)暈圈征象;④肺內(nèi)孤立的新月形透亮區(qū)球形灶時(shí)，高度提示真菌性肺部感染。應(yīng)密切結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病，認(rèn)真與肺炎、結(jié)核、腫瘤等疾病進(jìn)行鑒別，及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)、支氣管鏡檢以致穿刺活檢，盡量做到早期診斷及治療。

1 寇秋野，趙英萍，劉玉琪，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎下呼吸道真菌定植的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2004;8(2):16-8.

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3 施裕新，張志勇，王月波.肺部真菌病感染的放射學(xué)診斷〔J〕.診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2010;9(2):116-9.

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5 趙蓓蕾，施 毅，桑 紅.現(xiàn)代肺部真菌病學(xué)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:27.