聶惠婷

（武漢市同濟醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430030）

神經(jīng)外科監(jiān)護病房(NICU)住院的患者病情嚴重，多數(shù)處于昏迷、煩躁、言語表達障礙的狀態(tài)，使管道護理的風(fēng)險較其他科室高，如若處理不當(dāng)則可能造成嚴重影響，威脅患者生命安全[1]。筆者通過對138例NICU住院患者的臨床護理資料進行回顧性分析，探討神經(jīng)外科管道護理中存在的風(fēng)險，并提出相應(yīng)的防范措施，現(xiàn)將具體心得報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月至2011年3月共138例在我院神經(jīng)外科監(jiān)護病房(NICU)住院治療，其中男性78例，女性60例，年齡16～77歲，平均(39±11)歲。疾病種類：急性腦出血68例，蛛網(wǎng)膜下腔出血21例，重型顱腦外傷49例。其中98例患者處于昏迷狀態(tài)，22例患者處于煩躁不安狀態(tài)，18例患者患者處于語言表達障礙狀態(tài)(失語)。合并癥：11例合并血氣胸，22例合并全身多發(fā)性骨折。

1.2 觀察指標(biāo) 對138例患者所使用管道情況進行調(diào)查分析，分別記錄采用器官插管、胃管、胸腔閉式引流、腦室引流管、靜脈留置針的病例數(shù)，并記錄這些管道出現(xiàn)部分滑脫、全部滑脫、阻塞以及夾閉的情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有計數(shù)資料均采用百分比表示，各指標(biāo)之間比較采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS16.0進行卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

NICU管道存在部分滑脫、全部滑脫、阻塞、夾閉等情況。本研究138例患者中44例采用器官插管，25.0%(11/44)患者出現(xiàn)管道部分滑脫，13.6%(6/44)患者出現(xiàn)管道全部滑脫，分別有2例和1例出現(xiàn)管道阻塞或夾閉。45例采用胃管插管，22.2%(10/45)患者出現(xiàn)管道部分滑脫，15.6%(7/45)患者出現(xiàn)管道全部滑脫，未見管道阻塞或夾閉。7例采用胸腔閉式引流管，未見管道滑脫、夾閉，僅1例出現(xiàn)管道阻塞。18例采用腦室引流管，僅11.1%(2/18)出現(xiàn)管道部分滑脫，未見其他情況。本組所有患者均使用靜脈留置針，其中2.2%(3/138)患者出現(xiàn)管道部分滑脫，6.5%(9/138)患者出現(xiàn)管道全部滑脫，2.9%(4/138)患者出現(xiàn)管道阻塞，未見管道夾閉。統(tǒng)計學(xué)比較發(fā)現(xiàn)前兩種管道發(fā)生以外情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，前兩種管道與后三種比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同類型管道發(fā)生意外的情況[例（%）]

3 討論

3.1 患者原因 NICU住院患者均為顱腦疾病方面疾病，腦組織器質(zhì)性損傷后患者自身對沖動的控制能力下降，本研究1例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者由于譫妄肢體動作幅度過大導(dǎo)致腦室引流管部分滑脫，腦組織局部出現(xiàn)腦脊液漏；顱腦損傷患者在急性期階段意識變化快，患者可能時而處于清醒狀態(tài)時而又譫妄，臨床治療大多不予注射鎮(zhèn)定劑或肢體束縛處理。本研究中2例煩躁患者在譫妄期將自身靜脈留置針拔除，41例患者夜間將自身導(dǎo)尿管拔除，引起了尿路受損出血。

3.2 管道固定原因 胸腔閉式引流管以及腦室引流管大多數(shù)采取的是經(jīng)皮處縫線纏繞進行固定，再予敷貼，管道從敷貼處引出，容易由于患者體位變化造成滑脫，或者由于管道置入之間較長，敷貼膠布黏性消失，導(dǎo)致管道移位滑脫。氣管插管患者部分進行氣管切開，容易由于患者咳嗽等動作造成道道松動滑脫。本研究中2例患者由于敷貼膠布粘性消失導(dǎo)致胸腔閉式引流管移位部分滑脫；1例患者由于患者咳嗽導(dǎo)致氣管套管固定處部分滑脫。

3.3 管道標(biāo)示原因 由于胸腔閉式引流管以及腦室引流管無明顯刻度標(biāo)示，護理人員不易察覺體外管道的長度變化，本研究中1例患者腦室引流管部分滑脫，1例胸腔閉式引流管部分滑脫，均是由于管道無刻度提示。

3.4 護理人員原因 NICU患者病情危重，護理人員的工作強度和工作壓力較其他科室大，一旦出現(xiàn)疏忽就容易造成管道意外。本研究中32例患者的管道意外發(fā)生在夜間，19例是由于上下夜護理人員交班時未做到內(nèi)容全面、重點突出，導(dǎo)致患者管道阻塞。2例由于護理人員未進行管道體外長度的交接，沒有做到早期預(yù)防及時發(fā)現(xiàn)，造成了管道的部分滑脫。1例患者進行顱腦CT觀察顱內(nèi)情況變化，檢查前護理人員進行腦室引流管夾閉，檢查結(jié)束后未進行開啟，導(dǎo)致引流管長時間處于夾閉狀態(tài)，直至夜間醫(yī)生查房時才發(fā)現(xiàn)。5例導(dǎo)尿患者進行膀胱訓(xùn)練時護理人員予導(dǎo)尿管夾閉，但未在規(guī)定時間內(nèi)開啟，導(dǎo)致4例患者出現(xiàn)煩躁不安，1例患者血壓升高，其中3例護理人員及時發(fā)現(xiàn)后予開啟導(dǎo)尿管，患者癥狀緩解，2例患者由于失語無法表達，自己將導(dǎo)尿管牽拽造成全部滑脫。

4 處理措施

4.1 加強護理人員的風(fēng)險教育 風(fēng)險意識的輕若直接關(guān)系護理人員的工作態(tài)度，加強管道風(fēng)險教育可以促進護理人員正確掌握管道護理技能，降低管道風(fēng)險；制定管道意外的應(yīng)急方案，護理人員要熟知該方案，意外發(fā)生時可及時正確處理。定期抽查護理人員對各項規(guī)章制度的了解和落實情況，在監(jiān)督環(huán)節(jié)上加強對管道護理質(zhì)量的保障；嚴格進行交班實名制度，將責(zé)任落實到個人，針對每位患者管道部位、名稱、長度、通暢度等情況進行具體內(nèi)容交班簽字，交班操作時應(yīng)同時兩人簽名確認，避免遺漏。護士長排班時進行老帶新搭配，在夜間患者容易產(chǎn)生意識譫妄時增加護理人員的排班[2]。

4.2 提高護理人員專業(yè)技能水平 隨著科技和社會的發(fā)展，患者及家屬的法律意識和自我保護意識也越來越強烈，所以護理安全的影響因素也越來越多。護士掌握的專業(yè)知識越多，技術(shù)基礎(chǔ)越扎實，出醫(yī)療事故的可能性就越低。加強護理人員管道護理相關(guān)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握患者發(fā)生管道意外可能出現(xiàn)的相關(guān)臨床癥狀，對患者突然出現(xiàn)的異常癥狀提高警惕性，進行相關(guān)的檢查操作；對日常翻身、拍背等常規(guī)護理操作進行規(guī)范化培訓(xùn)，動作輕柔有序，護理操作后明確患者各管道安放妥當(dāng)。針對上述管道原因造成的意外，采取死結(jié)或布膠帶外纏繞固定法對管道進行固定處理，針對無明顯刻度的管道進行刻度標(biāo)示，護理人員每日檢查外固定的敷貼膠布以及氣囊，根據(jù)患者的體位及時調(diào)整管道的位置，避免管道扭曲、反折，保持管道有足夠的長度，避免受到牽拉。對于煩躁不安患者，用繞頸的方法進行管道固定[3]。

4.3 改進服務(wù)態(tài)度，加強醫(yī)患溝通 人是受思想、感情影響最大的生物，治療過程中，患者由于受到病痛影響可能產(chǎn)生抵觸情緒，護理人員應(yīng)該根據(jù)患者的心理變化，使用技巧性語言對患者進行鼓勵和撫慰，增強其信心，避免不得體的語言給患者造成負面影響，護理過程中優(yōu)質(zhì)的服務(wù)與過硬的技能同等重要。對于部分失語患者，護理人員可通過手勢、圖片、文字與患者進行溝通，及時了解患者的需求。

4.4 科學(xué)、合理使用鎮(zhèn)定劑和肢體束縛帶 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者產(chǎn)生劇烈疼痛，由于疼痛又引起患者煩躁不安，可進一步加重病情，對治療不配合者，護理人員及時回報醫(yī)生后遵醫(yī)囑予適量的鎮(zhèn)定劑配合治療。對于使用肢體束縛帶的患者，注意不宜捆綁過緊，松緊以能伸入兩指為度，定時松開束縛帶[4-5]。天氣寒冷季節(jié)可讓患者佩戴無指手套，同時將管道固定于患者可觸及的范圍之外。

4.5 管道留置時間 嚴格掌握管道留置的時間，臨床文獻顯示，管道留置5 d內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，部分患者使用的藥物具有較強的靜脈刺激性，容易造成靜脈炎，故這部分患者的管道留置時間則不宜超過3 d，一旦患者病情好轉(zhuǎn)則立即拔管，減少感染發(fā)生率。

總之，NICU護理過程中，應(yīng)認真執(zhí)行護理規(guī)章，保證護理質(zhì)量，確保管道治療的目的。

[1]步惠琴,王黎梅.應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進方法防止非計劃性拔管[J].護理與康復(fù),2007,6(2):133-135.

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[5]楊 輝,劉 峰,張拓紅,等.病人滿意度調(diào)查研究中存在的問題及建議[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(7):437-441.